申请人,某某,某年某月某日出生,性别,住址,联系方式。
委托代理人,性别,工作单位,职业,联系方式。
被申请人,地址,法定代表人,职务。
行政复议请求,事实和理由,此致(行政复议机关),
申请人,某某。
法律依据:公安机关办理行政复议案件程序规定全文 第十八条
书面申请的,应当提交《行政复议申请书》,载明以下内容:
(一)申请人及其代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、住所、联系方式;
(二)被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名;
(三)行政复议请求;
(四)申请行政复议的事实和理由;
(五)申请行政复议的日期。
《行政复议申请书》应当由申请人签名或者捺指印。
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