结论:工伤人员因伤情严重或者情况特殊,要求延长停工留薪期的,应当在停工留薪期满前15日内,向所在单位提出书面申请,并提供治疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。
解析:
申请人:
工伤人员姓名: 身份证号码: 现居住地址: 邮编: 联系电话:
工伤人员所在单位名称: 单位地址: 电话: 联系人: 邮编 :
工伤认定书(或工伤复发确认书)文号:
发生工伤(或工伤复发)时间 :
受伤情况及部位:
申请理由:
申请人签名(盖章):
年月日
延长停工留薪期确认意见:
专家建议:
签名: 日期:
鉴定机构意见: (盖章) 日期:
法律依据:
《工伤保险条例》第三十九条
职工因工死亡;其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金
(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;
(二)供养亲属抚恤血金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为∶配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定
(三)一次性工亡补助金标准为上—年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的其近亲属享受本条第一款规定的待遇。
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。