延期申请范本
单位名称:
单位社保证号:
姓名:
个人社保卡号:
事故发生时间:
单位经办人:
联系电话:
单位地址:
事故发生经过:
延期申报原因:
单位(盖章)年月日
审核意见:
年月日
注:此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报市劳动保障局工伤保险处。
您需要携带工伤认定延期申请表;与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。若工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。