你好,关于上述的问题,解答如下, 公司:公司
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:用人单位
申请人地址:市路号
联系电话:
填表日期:年月日
填 写 说 明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6、受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。