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工伤认定申请表怎么填写工伤认定申请表要怎么写

帮助5人 10w+浏览 #工伤赔偿 匿名 2021-03-27 江苏镇江
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  • 镇江优选法务
    镇江优选法务
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    对于这个问题,解答如下, 工伤认定申请表
    申请人:
    受伤害职工:
    申请人与受伤害职工关系:
    填表日期: 年月日
    职工姓名:
    性别:
    出生日期:
    年 月 日:
    身份证号码:
    联系电话:
    家庭地址:
    邮政编码:
    工作单位:
    联系电话:
    单位地址:
    邮政编码:
    职业、工种或工作岗位:
    参加工作时间:
    事故时间、地点及主要原因:
    诊断时间:
    受伤害部位:
    职业病名称:
    接触职业病:
    危害岗位:
    接触职业病:
    危害时间:
    受伤害经过简述(可附页):
    申请事项:
    申请人签字:
    年 月 日
    用人单位意见:
    经办人签字
    (公章)
    年 月 日
    经办人签字:
    年 月 日
    负责人签字:
    (公章)
    年 月 日
    备注:
    填表说明:
    1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
    2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
    3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
    4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
    5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
    6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
    有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
    (一)职工死亡的,提交死亡证明;
    (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;
    (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
    (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
    (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;
    (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
    (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
    7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
    8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
    9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
    10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
    说明:劳动者或其近亲属申请工伤认定的,单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。
    全文
    11 2021-03-27
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别人打了我,目前没有赔偿能力,准备写一个欠条应该怎么写
[律师回复] 写赔偿欠条时,关键要明确赔偿金额、还款时间、双方身份信息等要点。以下是参考示例:

赔偿欠条

甲方(被打方):
姓名:[你的姓名]
身份证号:[你的身份证号码]
联系电话:[你的电话]

乙方(打人方):
姓名:[对方姓名]
身份证号:[对方身份证号码]
联系电话:[对方电话]

鉴于[具体日期],乙方在[具体地点]与甲方发生冲突,导致甲方受伤。经双方友好协商,就赔偿事宜达成如下协议:

赔偿金额:乙方同意向甲方支付赔偿款共计人民币[X]元整(大写:[大写金额])。此赔偿款包含但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费等因本次伤害给甲方造成的所有损失。

还款时间:乙方应按照以下方式向甲方支付赔偿款:

- 第一期:在[具体日期1]前,支付人民币[X1]元整(大写:[大写金额1])。

- 第二期:在[具体日期2]前,支付人民币[X2]元整(大写:[大写金额2])。

- (如有更多期数,依次罗列)

违约责任:若乙方未按照本欠条约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日,应按照未付款项的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权一次性要求乙方支付全部未付赔偿款及违约金,并有权通过法律途径追究乙方的法律责任。

争议解决:如双方在本欠条履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

本欠条自双方签字(或按手印)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字/按手印):__________________
日期:______年____月____日

乙方(签字/按手印):__________________
日期:______年____月____日
工伤申请表填写是否必须手写
不是的,劳动者受伤的,如果申请工伤认定的,一般工伤申请书可以手写也可以用电脑打印,只要最后由劳动者本人签字确认即可。如果劳动者不方便亲自书写,也可由用人单位、直系亲属、工会组织等代为书写,最后签字或者按手印确认。书写须规范,填写需正确。
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