朋友在工地上班，不小心受了工伤，在家中休养，不能办理工伤认定，想帮朋友问问，工伤赔偿委托书怎么写，好让朋友尽快做打算。

甲方：
性别： 出生年月： 年 月日 身份证码：
家庭住址： 电话：
乙方： 石家庄 公司住所地：
法人代表 ：
鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关 法律 及石家庄地方 法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、 赔偿金额 ：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于年6月1日前已支付甲方两次住院 医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残 就业补助金 等部分赔偿款￥ 元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于 解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金 、 工伤医疗补助金 、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币 元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 ；年8月31日前付人民币；余款人民币于年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：.
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系 解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、 违约责任 ：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期 贷款利息 的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或 申请强制执行 的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、 律师 费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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