申请人:姓名___________性别___________年龄___________职业______________ 住址:__________________________(法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________) 法定(委托)代理人:姓名___________单位_____________住址___________ 联系电话:______________________ 被申请人:名称_______________地址____________________ 申请人不服被申请人 (具体行政行为) 现申请行政复议。 行政复议请求:_________________________ 事实和理由:___________________________ 此 致 (行政复议机关全称) 申请人:(签名或盖章) 年 月 日 附:1.申请书副本 份; 2.有关材料 份; 3.证据目录清单及相关证据。