个人工伤认定申请书
1、申请人的姓名、性别、年龄、民族、身份证号码和联系方式。
2、被申请人的名称和住所,法定代表人或者法定负责人的姓名和联系方式。
3、请求事项:请求依法认定申请人在何时的受伤为工伤。
4、事实与理由:写明受伤的事实,以及因何种理由认定为工伤。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
劳动和社会保障局
申请人(签字)
何年何月何日