生育津贴、医疗补贴申请表
单位名称(章): 填报日期:
姓 名
保险号码
生殖服务证(准生证)
发放日期
就诊医院
号 码
生育日期
申请内容
单位填报人
联系电话
申请
理
由
申请人:
社保中心意见
经办人:
说
明
一、填写说明:
1、申请内容:生育津贴、医疗补贴。
2、申请理由:医疗费已报销,生育津贴、医疗补贴未拨付。
二、提供资料:
1、身份证、计划内生殖服务证(准生证)原件及复印件;
2、婴儿出生证原件及复印件;
3、住院用药汇总明细、出院记录、发票;
4、市民卡。
三、注意事项:
1、上述申请需在实施生育后18个月内办理。
2、中断参保和停止参保人员不能办理生育保险待遇支付。
3、医疗费已在医院报销,申请生育津贴、医疗补贴填写此表。