保险公司对国家基本医疗保险外的医疗费用承担保险责任。保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系,还涉及第三人的利益。合同双方当事人不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中,涉及赔偿的对象往往是不确定的受害者,而受害者并没有参与保险合同的订立,让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平,所以保险公司应该对非医保用药部分的费用承担保险责任。笔者赞同第二种意见,理由如下:
1、保险合同属于格式条款,该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔,在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下,将商业三责险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔,不产生法律效力。
2、国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险,投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险,减少了其应尽的义务,限制了被保险人的权利,也有违诚信。
3、保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照民法的公平原则,保险人即使不承担非医保用药的医疗费,也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。