申请人:×××(填写申请人的基本情况。其中,公民申请复议的,须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份;法人或其他组织申请复议的,直接填写单位全称即可)
身份证号码:××××××××××××(法人或其他组织申请复议的,不列此项)
住(地)址及联系方式:×××××××××××××(公民申请复议的,填写身份证记载的住址、现住所(通信)地址及联系电话;法人或其他组织申请复议的,填写单位住所地通信地址及联系电话)
法定代表人(或主要负责人):×××(公民申请复议的,不列此项)
委托代理人:×××(没有委托代理人的,不列此项)
被申请人:××××××××××××××××××
地址:××××××××××××××××××××
法定代表人:×××××××××××××××××
案由:申请人×××不服被申请人×××作出的××××××(具体行政行为名称),向×××(行政复议机关名称)申请行政复议。
一、复议请求
(一)撤销被申请人作出的××××××(具体行政行为名称)或确认被申请人的××××××(具体行政行为名称)行政行为违法;
(二)×××××××××;
……。
二、申请行政复议的主要事实、理由和依据
(一)×××××××××;
(二)×××××××××;
(三)×××××××××;
……。
此致
××××××(行政复议机关名称)
附件:
1.身份证明复印件(公民申请复议的,提供身份证复印件即可;法人或其他组织申请复议的,须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照、农村集体经济组织证明书或工商登记证明复印件)
2.授权委托书(申请人没有委托代理人的,不列此项)
3.证据材料清单及证据材料(申请人须在证据材料清单上签名或盖章)
申请人:×××(签名或单位盖章)
法定代表人:×××(个人申请,不列)
××××年××月××日