反诉原告(本诉被告):×××,男/女,××××年××月××日生,×族,……(写明工作单位和职务或职业),住……。联系方式:……。
法定代理人/指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
反诉被告(本诉原告):×××,……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
反诉请求:
……
事实和理由:
……
证据和证据来源,证人姓名和住所:
……
此致
××××人民法院
附:本反诉状副本×份
反诉人(签名)
××××年××月××日
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