民事反诉状
反诉人(本诉被告) :××,男,××年 ××月 ××日出生, 身份证号: ,户籍所在地:××市××区××路××号,联系电 话:××。
被反诉人(本诉原告) :××,男, ××年 ××月 ××日出生, 身份证号:,户籍所在地:××市 ××区 ××号
被反诉人(本诉第三被告) :××保险股份有限公司××中心支 公司
反诉人就被反诉人交通事故责任纠纷一案,对被反诉人提起反 诉。
反诉请求:
1、请求不采用××市公安局交通警察支队××大队××公交认 字 (××) 第××号道路交通事故认定书作为诉讼证据以及赔偿依据
2、请求依法判令被反诉人(本诉原告)××在本诉中赔付反诉 人先行垫付的医疗费用 20356.2(贰万零叁佰陆拾五圆贰角) 。
3、请求依法判令被反诉人(本诉第三被告)××财产保险股份 有限公司××中心支公司扣除反诉人垫付的医疗费用以及被反诉人 (本诉原告)酒驾造成反诉人的财产损失后,再对被反诉人(本诉原 告)××进行赔付。
以上就是多种因素致人死亡上诉状范文