一个星期以前，姑妈生小孩儿，孩子刚一出生的时候很正常，不过后来，由于护士的疏忽，不幸夭折了，那么这个新生儿医疗事故鉴定申请书怎么写

以下为您解答新生儿医疗事故鉴定申请书怎么写
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
甘肃××县(区)卫生局
申请人：×××
××年××月××日
附：证据材料____。