朋友的爷爷在医院住院治疗的时候，在一次手术中去世了，时候发现是医院的责任，但是医院不承认，想问一下医疗纠纷民事起诉状要怎么写？

民事起诉状
原告：名称：______地址：_____________　电话：___
法定代表人：姓名：________________ 职务：___
委托代理人：姓名：________性别：_____　年龄：___
民族：___　职务：___工作单位：________
住址：_________________电话：___
被告：名称：______地址：_____________　电话：___
法定代表人：姓名：________________ 职务：___
委托代理人：姓名：________性别：_____　年龄：___
民族：___　职务：___工作单位：________
住址：_________________电话：___
诉讼请求_________________________________________________________________________________
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事实与理由_______________________________________________________________________________
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证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
_______人民法院
具状人 （姓名）
年 月 日
附：合同副本____份。
本诉状副本___份。
其它证明文件__份。