申诉人:
姓名
性别
年龄
被诉人:
法定代表人:
地址:
请求事项
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事实和理由:(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况 ) :
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_此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人 (单位 ) :___________(签名或盖章 )
__________年 _______月 _________日