孤儿监护抚养见证协议

{子问题开始} 监护抚养

{子问题开始} 见证协议

协议各方人员身份信息

立协议人XXX，系XXX之母，女，汉族，年月日生，户籍地，居住地，身份证号，联系电话

立协议人XXX，系XXX胞兄，男，汉族，年月日生，户籍地，居住地，身份证号，联系电话

立协议人XXX，系XXX之母，女，汉族，年月日生，户籍地，居住地，身份证号，联系电话

立协议人XXX，系XXX之父，男，汉族，年月日生，户籍地，居住地，身份证号，联系电话

立协议人XXX，系XXX胞妹，女，汉族，年月日生，户籍地，居住地，身份证号，联系电话

见证人XXX，男，汉族，年月日生，户籍地，居住地，身份证号，工作单位，职务，联系电话

见证人XXX，男，汉族，年月日生，户籍地，居住地，身份证号，工作单位，职务，联系电话

被监护人XXX，女，汉族，年月日生，户籍地，身份证号。

立协议人承诺

为了XXX今后的健康幸福成长，以上五位立协议人共同郑重承诺如下：

一、订立本协议之时，本人神志清晰，具备完全民事行为能力。

二、订立本协议之时，本人未受欺诈及胁迫。本协议中的每一项条款皆出自于本人自愿。

三、本协议中的每一项条款皆是本人真实意思表示。

四、本人理解本协议中每一项条款的法律含义及其后果。

五、本协议生效后，在协议有效期内，本人愿接受协议的法律约束。

六、本协议自五位立协议人全部签字之时起即刻生效。

七、无论发生何种情况，协议生效后至自动失效前，将始终并且不可撤销地维持效力。本人放弃对于协议效力的任何抗辩权利。

七、本协议自XXX年满十八周岁之日或其具备完全民事行为能力之时起失效。

XXX，女，汉族，年月日生，年月日卒，身份证号。

XXX，男，汉族，年月日生，年月日卒，身份证号。

年月日，XXX与XXX在XXX民政局登记结婚。

2008年月日，XXX与XXX婚后育有一女彭小妹。

现因XXX于年月日不幸早逝，XXX于年月日不幸早逝，关于两人遗孤XXX的监护、抚养及其他事宜，经XXX、XXX、XXX、XXX、XXX五人共同协商，达成如下协议：

监护

一、因奶奶、外婆、外公三人均年事已高，恐日后无法承担监护责任，现共同推选大伯担任小妹的监护人。

二、大伯愿意在第五条所列四项条件全部成就之后承担监护责任，担任小妹的监护人，直至小妹年满十八周岁或具备完全民事行为能力之时止。

三、奶奶、大伯、外婆、外公、小姨应共同、主动、尽早向小妹住所地居民委员会书面申请由彭大伯担任监护人，并共同配合提供申请所需各类材料。

四、奶奶、大伯、外婆、外公、小姨应共同、主动、尽早向小妹住所地街道办事处、民政部门、社保部门、教育部门申请孤儿身份认定及孤儿养育费、孤儿医疗保障、孤儿教育保障、城镇居民保险补助，并共同配合提供申请所需各类材料。

五、自下列所有条件均成就之时起，大伯愿意承担监护责任：

1、小妹住所地居民委员会书面同意由大伯担任监护人；

2、民政部门认定小妹的孤儿身份；

3、民政部门核定小妹的孤儿养育标准并确定大伯为孤儿养育费接收人；

4、社保部门核定小妹参保城镇居民基本医疗保险且参保费用个人缴费部分由政府全额补助。

六、在大伯承担监护责任条件成就之前，奶奶、外婆、外公三人自愿依法共同承担监护责任。在此期间发生的所有费用均由三人各自承担三分之一。

八、小妹年满十八周岁前，如对监护人有争议的，根据相关法律规定，由小妹住所地居民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。

附相关法律条文：

《中华人民共和国民法典》

第十六条 未成年人的父母是未成年人的监护人。

未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人：

（一）祖父母、外祖父母；

（二）兄、姐；

（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。

对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。

没有第一款、第二款规定的监护人的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。

抚养

一、共同生活

1、现小妹随大伯共同生活，大伯照顾小妹日常饮食起居、指导其学习及为人处世。

2、大伯如因自身或家庭原因，无法继续与小妹共同生活的，应提前两个月通知外婆、外公、小姨，协商共同生活人选变更事宜。

3、外婆、外公、小姨如需与小妹共度周末、节假日、寒暑假的，应提前向大伯提出。在不影响小妹学习的情况下，大伯应予以同意并协助接送事宜。

4、小妹年满十四周岁时，在其他立约人同意的情况下，可自行选择共同生活对象。

二、抚养费

1、外婆、外公、小姨三人于2017年2月起，每月30日给付大伯800元作为小妹的当月抚养费，直至小妹年满十八周岁或具备完全民事行为能力之时止。未按期给付的，经监护人催告后，在合理期限内仍未给付的，以未给付抚养费为计算基数，按日千分之一加付延期付款违约金。

2、如外婆、外公、小姨与小妹共同生活大于等于3天的，则以实际共同生活天数为准，按比例减少给付当月抚养费。

3、考虑通货膨胀因素及小妹成长因素，月抚养费金额每年增加50元。

4、小妹年满十八周岁以后的抚养费，视当时的生活、居住情况，由外婆、外公、小姨、大伯共同协商。

三、教育费

1、教育费包括学杂费、教材费、学校伙食费、学校住宿费、学校生活费、校服费、课外活动费等由学校收取的各类费用及课外辅导费、课外书籍报刊费等课外费用。

2、教育费发生时，由大伯先行代为支出。每个季度末，大伯应将当季发生的教育费以书面形式告知外婆、外公、小姨，并出示相关收费票据。如没有票据的，应予以说明。外婆、外公、小姨应于每个季度末支付当季发生的所有教育费的一半。未按期给付的，经监护人催告后在合理期限内仍未给付的，以未给付教育费为计算基数，按日千分之一加付延期付款违约金。

3、课外辅导费及课外书籍报刊费，需由外婆、外公、小姨、大伯共同商定后，再行支出。

4、小妹年满十八周岁以后的教育费，视其当时的学业情况，由外婆、外公、小姨、大伯共同协商。

5、如可获得相关政府部门助学计划的，各方应共同申请并提供所需材料。如因一方怠于申请或怠于提供材料而未能获得助学计划的，由怠于申请方支付助学计划范围内的所有费用及补助。

四、医疗费

1、医疗费指小妹因意外或疾病而发生的门急诊、住院费用及自购药费，在扣除城镇居民基本医疗保险、学生平安保险、商业保险、社会救助等赔付之后，实际支出的费用。

2、门急诊医疗费及自购药费发生时，由彭大伯先行代为支出。每个季度末，大伯应将当季发生的门诊医疗费及自购药费以书面形式告知外婆、外公、小姨，并出示相关收费票据。如没有票据的，应予以说明。外婆、外公、小姨应于每个季度末支付当季发生的所有门急诊医疗费及自购药费的一半。未按期给付的，经监护人催告后，在合理期限内仍未给付的，以未给付的门急诊医疗费及自购药费为计算基数，按日千分之一加付延期付款违约金。

3、住院医疗费发生时，在可能的情况下，大伯应于发生前通知外婆、外公、小姨中的任意一人，并共同商定诊疗方案。如情况紧急，大伯应于发生之时起24小时内通知外婆、外公、小姨。住院医疗费低于3000元的，外婆、外公、小姨参照门急诊医疗费的支付方法支付。住院医疗费大于等于3000元的，外婆、外公、小姨三人应即刻支付院方实际收取的住院医疗费的一半。先行支付之后，收到各类保险赔付或社会救助的，于实际收到赔付或救助款的当季度末，由大伯以书面形式告知外婆、外公、小姨，并出示相关赔付或救助票据，按各半承担的原则予以结算，多退少补。

4、小妹住院治疗期间，外婆、外公、小姨、奶奶、大伯等任何一方均有不可推卸的探望、陪同义务。非共同生活方不承担探望、陪同义务的，则需承担所有住院医疗费用。

5、对于诊疗机构、诊疗项目、医疗耗材、康复器具、护理、药物的使用标准，应以最大程度保障小妹的健康为原则，由外婆、外公、小姨、大伯共同商定。住院治疗的，需在二级甲等或三级医院进行。

6、医疗费未按期给付的，经监护人催告后在合理期限内仍未给付的，以未给付的医疗费为计算基数，按日千分之一加付延期付款违约金。

7、如可获得相关政府部门救助的，各方应共同申请并提供所需材料。如因一方怠于申请或怠于提供材料而未能获得救助的，由怠于申请方支付救助范围内的所有费用及补助。

五、保险费

1、保险费包括学生平安保险、意外及健康保险、重大疾病保险等各类商业保险费。

2、城镇居民基本医疗保险个人缴费部分，如社保部门核定补助之前仍需缴纳的，由大伯先行代为支出。支出后彭外婆、外公、小姨应在当月给付抚养费的同时给付已实际支出的城镇居民基本医疗保险个人缴费部分的一半。

3、学生平安保险费，如由学校代为收取的，负担及支付方式参照教育费处理。学生平安保险的受益人，如保险公司允许为大伯的，则为大伯。如不允许为大伯的，则以保险公司允许的人选为受益人。受益人获得理赔款的，应计入医疗费中予以结算。

4、小妹年满十周岁之前，应投保意外及健康保险。投保意健险的费用，由外婆、外公、小姨支付一半，由大伯支付一半。意健险的受益人，如保险公司允许为彭大伯的，则为大伯。如不允许为大伯的，则以保险公司允许的人选为受益人。受益人获得理赔款的，应计入医疗费中予以结算。意健险的具体投保方案，由外婆、外公、小姨、大伯共同商定。投保方案的年保费原则上不低于500元。

5、小妹年满十周岁之日起一个月内，外婆、外公应作为投保人为小妹投保重大疾病保险或类似具有保障兼储蓄功能的人寿保险。此保险的被保险人为小妹。受益人如保险公司允许为大伯的，则为大伯。如不允许为彭大伯的，则以保险公司允许的人选为受益人。受益人获得医疗费理赔款的，应计入医疗费中予以结算。人寿保险的具体投保方案，由外婆、外公、小姨共同商定。

如外婆、外公、小姨未按期投保此保险的，则自小妹十周岁起至十八周岁止发生的所有医疗费用，均由外婆、外公、小姨负担。

六、抚养义务特别约定

七、争议解决

户籍

小妹户籍地现为XXXX。各方商定彭小妹户籍状况目前保持不变。今后如升学、申请社会救助或其他原因需迁移户籍的，各方应本着小妹利益最大化的原则，共同协商，提供帮助。

其他

1、小妹成年后，符合廉租住房、公共租赁住房、经济适用住房保障条件的，外婆、外公、小姨、奶奶、大伯应积极协助彭小妹申请。

2、本协议一式柒份，由外婆、外公、小姨、奶奶、大伯、见证人XXX、见证人XXX各持一份。

见证人声明

见证人XXX，身份证号XXX。见证人XXX，身份证号XXX。为了小妹今后的健康幸福成长，我们特此声明如下：

一、我们于2017年月日在XXX，亲眼目睹了外婆、外公、小姨、奶奶、大伯签订协议的整个过程。在前述五人签订协议的整个过程期间，我俩自始至终未离开签订地点，始终待在签订地点房屋内。

二、我们以普通民众的常识及理性判断，协议签订的整个过程中，外婆、外公、小姨、奶奶、大伯的神智均非常清晰，精神状态无任何异常。

三、我们以普通民众的常识及理性判断，协议签订的整个过程中，外婆、外公、小姨、奶奶、大伯未受到欺诈和胁迫。

四、经比对居民身份证原件上的照片及信息，我们以普通民众的常识及理性判断，协议的签署人为外婆、外公、小姨、奶奶、大伯本人。协议上的签名系外婆、外公、小姨、奶奶、大伯本人所署。协议上的日期系外婆、外公、小姨、奶奶、大伯本人于2017年2月日所署。

五、外婆、外公、小姨、奶奶、大伯五人在协议签订过程中，每个人都亲口向两位见证人告知，其理解协议中每一项条款的法律含义及其后果。在协议有效期内，愿接受协议的法律约束。

六、本协议于2017年2月日由外婆、外公、小姨、奶奶、大伯在XX地点共同签字。协议于当日生效。

七、XXX与XXX，与外婆、外公、小姨、奶奶、大伯、小妹中的任意一人，既无经济上的利益关联，也无法律上的关联。XXX与XXX在见证时处于客观、公正的立场。

八、本协议发生争议的，XXX与XXX愿以见证人的身份，履行见证人的法定义务，亲自出庭证明协议签订时的真实情况。

立协议人：XXX 签订日期：

立协议人：XXX 签订日期：

立协议人：XXX 签订日期：

立协议人：XXX 签订日期：

立协议人：XXX 签订日期：

见证人：XXX 见证日期：

见证人：XXX 见证日期：