上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书,现依法提出上诉。
上诉请求:_________________
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事实与理由:_________________
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此致
_____________人民法院
附:_________________本上诉状副本__________份。
上诉人:______________
__________年__________月__________日