被害人提出行政复议申请

申请人：_________________(姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人：_________________(名称、地址、法定代表人姓名、职务)。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_________________年_________________月_________________日

附：

1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。