向法院要求赔偿申请书

原告：______________，____。

____

被告：______________，____。

____

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

原告_______________与被告___________________(写明案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案后，依法适用简易程序公开/因涉及____(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理(开庭前调解的，不写开庭情况)。

____(写明当事人的诉讼请求、事实和理由)。

本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认/经本院委托____(写明受委托单位)主持调解，当事人自愿达成如下协议：_________________

一、____;

二、____。

(分项写明调解协议内容)

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

案件受理费____元，由____负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。

本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力/本调解协议经各方当事人在笔录上签名或者盖章，本院予以确认后即具有法律效力(各方当事人同意在调解协议上签名或者盖章后发生法律效力的)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日