司法鉴定申请表

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受托人：_________________医科大学司法鉴定中心

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委托事项：委托受托人依法对_______________目前是否具有民事行为能力进行司法鉴定，司法鉴定委托书。

委托理由：

被鉴定人_______________于12年前因与其丈夫离婚，致使其精神受到了很大刺激，逐渐出现精神失常，表现为不与人接触独自发呆、自言自语、害怕、生活失理，夜眠差，经_______________精神病院、_______________第三人民医院诊断为“精神分裂症”。后_______________因为病情反复、精神状态不稳定，不能辨认自己的部分行为而多次、长时间住院治疗。现为处理_______________的相关事宜，委托人依法委托受托人就_______________的精神状况进行司法鉴定，鉴定被申请人是否具有民事行为能力。

此致

委托人：______________律师事务所

_____年_____月_____日