甲方:_________________,性别________,民族________,________年________月________日出生,职业________,现住________________________,身份证号码________________________,联系电话:_________________。
乙方:_________________,性别________,民族________,________年________月________日出生,职业________,现住________________________,身份证号码________________________,联系电话:_________________。
_______年_______月_______日晚上_______点,甲方因______________,致使乙方______________受伤,后乙方在______________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币______________元(大写:_________________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、年后,乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:_________________乙方:_________________
见证人:_________________
_______年_______月_______日