_____________单位:
__________劳动和社会保障局:
我叫________________,今年________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。
我于________年________月________日________时,在工作中致工伤,造成________________,经过________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了________________,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。
礼
申请人:________________
________年________月________日