损失赔偿诉讼书

自诉人：_______________
被告人：_______________
被告人：_______________
诉讼请求
1.请依法追究共同被告人伤害罪的刑事责任。
2.请依法追究共同被告人民事赔偿责任。
事实与理由：_______________
综上所述，自诉人认为：_______________
此致
__________市__________区人民法院
具状人：_______________
__________年_____月_____日