留守儿童监护人承若书

我同意接受________________学生________________的家长委托，同学生一起住在___________________(详细地址)。

我愿意履行以下监护人的职责：

一、督促该生不做来华学习目的以外的活动，并保证遵守中国的法律。

二、督促该生努力学习并遵守贵校的各项规章制度。

三、督促该生按时缴纳各项费用，该生不能支付有关费用时，由我负责支付。

四、负责该生在贵校学习期间发生意外事故时的处理工作。

五、我将承担照顾和管理该生的学习与生活。学生在校外发生的一切问题由我负责。

监护人情况：_______________

国籍：_______________

姓名：_______________

单位：_________________

电话：_______________

监护人签字：_______________

________年________月_______日