高XX与中国XX保险纠纷一审民事判决书

原告：高XX，农民，住河北省黄骅市。

委托代理人：宋XX，河北XX律师。

被告：中国XX。住所地：河北省沧州渤海新XX。

负责人：张XX，经理。

委托代理人：王天军，河北XX律师。

委托代理人：李XX，河北XX律师。

原告高XX与被告中国XX（以下简称人保财险南大港营销服务部）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员周XX独任审判，公开开庭进行了审理。原告高XX的委托代理人宋XX，被告人保财险南大港营销服务部的委托代理人李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告高XX诉称：2013年12月11日，原告在被告处投保“与您同乐”意外伤害保险，保险金额为60000元，保险合同有效期自2013年12月12日零时起至2014年12月11日二十四时止。2014年4月19日，原告在自家工厂干活时，右臂不慎被机器砸伤，造成截肢。该意外事故处于保险合同有效期间内，应属被告保险责任，但原、被告双方就赔偿事宜未达成一致意见。为维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判令被告向原告赔付保险金暂定10000元，实际数额待司法鉴定后再具体确定，并由被告承担本案的诉讼费。

庭审中，原告补充内容为：经司法鉴定，原告构成伤残五级，诉讼请求数额确定为55285.3元。

被告人保财险南大港营销服务部辩称：1.原告在被告处投保意外伤害保险，保额为60000元，其中医疗费限额20000元，每次事故医药费免赔100元后按照80%计算，伤残限额为40000元，对原告在保险合同有效期间内发生意外伤害的事实予以认可；2.原告主张的伤残赔偿金，应当依合同约定的赔偿比例表按比例赔付；3.根据保险合同约定，诉讼费等间接损失不应由保险公司承担。

经审理查明：2013年12月11日，原告高XX在被告人保财险南大港营销服务部投保“与您同乐”意外伤害保险，保险合同有效期自2013年12月12日零时起至2014年12月11日二十四时止，保险费200元。保障内容：“按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保险项目：意外医疗费用补偿，保险金额20000元，给付比例80%，每次事故医疗费免赔100元。按照《意外伤害保险条款（2009版）》，保险项目：意外身故、××、烧伤给付，保险金额40000元。”。保险合同签订后，原告按合同约定向被告交纳了保险费。2014年4月19日，原告在自家工厂干活时，右臂不慎被机器砸伤，造成截肢。发生意外伤害事故时，该意外伤害保险处于保险合同有效期限内，发生意外伤害事故后，原告及时向被告报案。

除原告对保险合同中注明的《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》及《意外伤害保险条款（2009版）》有异议，认为不清楚该保险条款内容，也从未见过该保险条款外，对上述其他事实，原、被告双方均予以认可。

庭审中，原告除提供身份证、保险单外，为支持自己的诉讼请求，提供如下证据：1.医疗费票据、诊断证明、用药清单、病案，证明发生意外事故后，原告在河北省沧州中西医结合医院住院治疗13天，支付医疗费合计19206.62元；2.司法鉴定意见书，经司法鉴定，原告构成伤残五级，要求被告赔付伤残赔偿金40000元。

被告质证意见为：1.对原告提供的医疗费票据、诊断证明、用药清单、病案的真实性均无异议，但原告主张的医疗费按合同约定免赔100元后按80%计算；2.对司法鉴定意见书的真实性、合法性均无异议，但该司法鉴定意见书是依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准评定的，原告系意外受伤，原告伤残应当按人身保险伤残评定标准进行评定，因此，被告对该司法鉴定意见书不予认可。

庭审中，被告为支持自己的抗辩理由，提供《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《意外伤害保险条款（2009版）》及《人身保险伤残评定标准》，按《人身保险伤残评定标准》评定，原告构成伤残五级，原告主张的伤残赔偿金应依保险金额40000元，按60%的比例予以赔付。

原告质证意见为：1.被告当庭提供的保险条款，被告从未向原告出示过，更谈不上对相关免责条款的具体内容及法律后果向原告尽到明确告知义务，；2.被告提供的《人身保险伤残评定标准》，是中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的，是行业标准，而原告提供的司法鉴定意见书是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的，《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》是国家标准。且即使按《人身保险伤残评定标准》评定，原告依旧构成伤残五级；3.原告系河北省农村居民，经司法鉴定构成伤残五级，按道路交通事故赔偿标准计算，伤残赔偿金应当为109224元，被告应当按合同约定向原告赔付伤残赔偿金40000元。

另查明：经本院当庭释明义务后，原、被告双方对原告无论是按《人身保险伤残评定标准》评定还是按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定，原告均构成伤残五级的事实予以认可。

上述事实，由原、被告双方当庭提供的上述证据及原、被告双方当庭陈述在案佐证。

本院认为：原告高XX与被告人保财险南大港营销服务部签订的人身意外伤害保险合同合法有效，本院予以确认。保险合同签订后，原告按合同约定向被告交纳了保险费，发生意外伤害事故后，原告及时向被告报案，已履行了自己的合同义务。原告在保险合同有效期限内发生意外伤害，应属被告保险责任。

一、原告医疗费

被告对发生意外伤害事故后原告在河北省沧州中西医结合医院住院13天，支付医疗费合计19206.62元的事实无异议，本院予以确认。上述医疗费，按合同约定免赔100元后，剩余医疗费19106.62元，由被告在医疗费限额内按80%比例向原告赔付15285.3元（19106.62元×80%＝15285.3元）。

二、原告伤残赔偿金

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告当庭提供的保险合同中虽然注明“按照《意外伤害保险条款（2009版）》，保险项目：意外身故、××、烧伤给付，保险金额40000元。”的内容，但并没有《意外伤害保险条款（2009版）》的具体条款。且被告未提供原告投保时，被告已就该保险条款中相关免责条款的具体内容及法律后果向原告尽到明确告知义务的充分证据予以证实，应承担举证不能的法律后果。据此，该《意外伤害保险条款（2009版）》对原告不发生法律效力。

经本院当庭释明义务后，原、被告双方对原告无论是按《人身保险伤残评定标准》评定还是按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定，均构成伤残五级的事实予以认可，本院予以确认。合同中约定的“意外身故、××、烧伤给付，保险金额40000元”，是包括意外身故、××、烧伤在内的最高保险限额。结合本案实际，被告关于原告伤残依投保限额40000元按60%比例予以赔付的抗辩意见，本院予以采信。据此，原告伤残赔偿金为24000元（40000元×60%＝24000元）。

综上，原告要求被告赔付医疗费15285.3元、伤残赔偿金24000元，合计39285.3元的诉求，事实清楚，证据确实充分，该诉求本院予以支持，其他诉求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条之规定，判决如下：

一、被告中国XX于本判决生效之日起五日内赔付原告高XX医疗费、伤残赔偿金合计39285.3元；

二、驳回原告高XX的其他诉讼请求。

被告中国XX按期将款交（汇）至黄骅市人民法院，收款单位：黄骅市人民法院民事审判第三庭；开户行：中国XX；账号：04×××96。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费591元，由原告高XX承担200元，由被告中国XX承担391元（限判决生效之日交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。

审判员　　周XX

书记员　　田XX