李X与中国XX公司保险纠纷

　　吉林省辽源市龙山区人民法院民事判决书

　　(2019)吉0402民初2074号

　　原告:李X，男，汉族，1987年4月15日生，住吉林省辽源市西安区。

　　委托诉讼代理人：马XX，吉林XX律师。

　　委托诉讼代理人：苏莹，吉林XX律师。

　　被告:中国XX公司。

　　负责人：李X，该公司总经理。

　　委托诉讼代理人：白XX，该公司职工。

　　原告李X与被告中国XX公司(简称平安XX公司)保险纠纷一案，本院于2019年10月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人马XX、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　李X向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付被保险人李XX意外死亡身故保险金50000元;2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月10日原告为受害人李XX在中国XX公司投保了中国平安人身意外保险，意外死亡身故保险金为50000元，指定受益人为李X。2019年7月30日李XX在辽源市第二人民医院住院时意外倒地死亡，被保险人死后其近亲属向承保公司索赔，承保公司以被保险人因疾病死亡为由仅向其赔偿疾病身故保险金6040元。现原告为维护其合法权益，诉至贵院，望判如诉请。

　　平安XX公司辩称，投保人李X于2019年1月10日以李XX为被保险人在我公司投保了以“幸福A04(74401)”为主险的人身险合同(保单号:P080XXXX6300388)，该主险是一种以被保险人死亡为保险金支付条件的险种,合同于2019年1月10日生效。保险合同条款中约定两种情况下可启动理赔:1、如果被保险人在保单生效后1年内因疾病身亡,公司将向受益人支付保险金5000元,同时返还所缴保费;2、如果被保险人因意外身故或是在保单生效1年后因疾病身亡,公司将向支付保险金5万元。2019年6月19日-7月30日，李XX因食管鳞癌在辽源市第二人民医院住院治疗。2019年7月30日8时15分，李XX被护士发现侧卧于床边地上,身边无人陪护,呼之不应，口鼻处有血迹，便紧急呼叫医生对其进行查看,医生对其进行了紧急抢救治疗,但还是医治无效，在8时25分被宣布临床死亡。2019年8月12日，原告作为涉案保单的受益人以李XX系意外身亡为由向公司申请理赔“幸福A04(74401)”。通过翻看李XX2019年6月19日-7月30日在辽源市第二人民医院住院治疗的病历，公司发现，在病历中的“出院诊断书”和“死亡记录”中均明确写有“死亡原因不排除患者意外倒地外力引起颅脑损伤导致脑干损伤死亡，告知家属行尸体解剖”的字样。然而，死者家属并未理会医院对死者进行尸检确定最终死因的告知,而是马上对死者进行了遗体火化，并在遗体火化后向公司申请理赔。根据《保险法》第22条的规定，“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”然而，原告作为死者家属在医院已经告知通过尸检核定死因的情况下,主动放弃尸检,提交的住院病历等材料根本不足以证明李XX的死亡是因意外造成,所以公司无法支持原告要求按照被保险人系意外死亡支付5万元保险金的诉求。由于李XX的食管鳞癌已经到了中晚期,在家属放弃尸检核实真实死因的情况下,公司暂按被保险人在保单生效后1年内因疾病身亡的情形,向其支付了保险金5000元，同时返还保险费1040元，合计向原告支付6040元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)》第25条的规定，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”,本案的情况恰好属于本条款适用的范畴,由于按比例支持保险金赔付是法院专属的权限，所以只能由法院来确定具体支付的比例。在本案中,答辩人没有任何过错,对被保险人死亡原因无法确定的过错完全在原告一方,所以我方请求法院按照低比例支持原告的诉讼请求,在确定新的赔付金额后扣除公司已经支付的6040元，最终对差额部分进行支付。

　　本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。关于争议的被保险人李XX的死亡原因，原告举证如下：1.居民死亡医学证明书一份，证明原告父亲李XX于2019年7月30日死亡，死亡原因系脑干损伤;2.2019年8月2日原告与主治医师对话录音光盘，证明主治医师金XX及科主任证实李XX系意外倒地死亡。被告质证意见是：证据1真实性无异议，但死亡原因同时也包括食管恶性肿瘤、脑干损伤，无法确定到底是疾病还是意外导致死亡;证据2真实性无异议，但是采集手段很可能是偷录，无法确定是在病历出具之前录的还是在病历出具之后录的，医生在录音中表示考虑和可能的字样，在没有做尸检的情况下，不足以认定死因为意外。被告举证如下：李XX在辽源市第二人民医院的住院病历，证明不排除意外死亡，锁定不了死因。该病历中的死亡记录和出院诊断书均载明：出院诊断：“食管鳞癌、高血压病3级、慢性萎缩性胃炎、胃窦溃疡、感染、贫血”，“患者于2019年7月30日8时15分，护士发现患者侧卧于病房床边地上，呼之不应，呼叫医生查看患者情况，医生赶到现场发现患者侧卧于病房地上，口鼻处及地上留有鲜红色血液，大约80-100毫升”，“抢救过程中，曾几次打电话通知家属，10分钟后患者颈动脉搏动未触及，无自主呼吸，瞳孔散大，生命体征消失，心电图各导联呈直线，2019年7月30日8时25分宣布临床死亡，不排除患者意外倒地外力引起颅脑损伤，导致脑干损伤死亡，告知家属行尸体解剖，协助家属行尸体料理，转送冥馆”。原告质证意见是：医院的诊断书已经明确写明原告系意外倒地，外力引起脑颅损伤，可能导致脑干损伤死亡，而且本案中原、被告的合同中并没有要求对意外死亡做尸检，因此被告不能以未做尸检为由决绝理赔。

　　本院认为，本案被保险人李XX系食管鳞癌患者，同时患有其他多种疾病，被告的死亡记录和出院诊断书载明：“不排除患者意外倒地外力引起颅脑损伤，导致脑干损伤死亡”。以上事实说明，李XX的死因存在两种可能，其一为自身疾病的原因;其二为意外倒地外力引起颅脑损伤，导致脑干损伤死亡。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，原告应当对李XX的死亡原因承担举证责任，原告举证的病历无法证明其主张的意外死亡事实的成立，原告举证的其与主治医生及科主任的对话录音，也无法充分证明李XX意外死亡成立。因此认定，李XX死因系自身疾病还是外力导致意外死亡无法确定。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定，本院酌定被告按保险金额50000元60%的比例给付原告保险金，即给付原告保险金30000元，被告已经给付的保险金5000元及退还的保险费1040元，共计6040元应予扣减，本案再行给付原告保险金23960元。依照《中华人民共和国保险法》二十二条、第二十三条一款及上述司法解释之规定，判决如下:

　　被告中国XX公司于本判决生效之日起十日内，给付原告李X保险金23960元。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费525元，原告李X负担325.50元，被告中国XX公司负担199.50元。

　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。

　　审判员　　孙锡伟

　　二〇一九年十二月二十三日

　　书记员　　谭XX