判决法院：湖北省十堰市茅箭区XX

判决时间：2022年8月

代理方：原告(投保人/被保险人)，委托诉讼代理人：周XX律师，湖北XX

案件详情

2015年11月1日，原告徐X在被告新XX公司(以下简称“新*人寿”)处投保了“健康无忧C款重大疾病保险”及附加“住院费用A款医疗保险”，主险保险金额8万元，附加医疗险1万元，保险期间为终身，徐X依约缴纳了6年保险费共计26.316元。

2021年5月23日，徐X因身体不适至十堰市太和医院住院治疗，被诊断为“主动脉窦动脉瘤(巨大窦瘤)”，并接受了主动脉瓣和升主动脉置换及冠脉移植术等重大手术。住院期间个人自付医疗费用79068.79元。出院后，徐X依据保险合同向新*人寿申请理赔，但新*人寿以“主动脉窦动脉瘤”属于保险合同责任免除条款中的“先天性畸形、变形或染色体异常”为由，作出拒赔决定。徐XX委托周XX律师提起诉讼。

我方(原告)诉讼请求

1. 判令被告赔付原告保险金共计 90000元(其中重大疾病保险金80000元，附加住院医疗保险金10000元);

2. 本案诉讼费由被告承担。

案件总结(代理律师视角)

本案争议焦点为：徐X所患“主动脉窦动脉瘤”是否属于保险合同约定的“先天性畸形”免责情形。

保险公司抗辩理由：

· 依据世界卫生组织ICD-10疾病分类编码，原告出院诊断“主动脉窦动脉瘤”编码为Q25.408.属于先天性畸形;

· 保险合同责任免除条款已用加黑加粗字体提示，且原告在《电子投保申请确认书》中签字确认已阅读条款，公司已履行提示和明确说明义务。

我方核心代理意见及法院采纳情况：

1. “先天性畸形”为专业术语，保险公司未就“释X”内容履行提示说明义务：虽然免责条款以加粗字体显示，但条款中对“先天性畸形”的具体定义、范围及认定标准(即依照ICD-10确定)仅记载于“释X”部分，该部分未以加粗加黑方式印刷，且保险公司从未向原告交付ICD-10文本或就具体哪些疾病属于免责范围作出明确说明。法院据此认定该“释X”对原告不产生效力。

2. 主治医生出具的病情证明直接反驳了“先天性”定性：原告的主治医生刘X出具《病情证明》，明确载明“徐X所患主动脉窦动脉瘤为后期疾病逐渐扩张变大所致，非先天性原因”，并附2017年心脏彩超结果佐证。该证据证明原告所患疾病不属于先天性疾病。

3. 保险公司申请司法鉴定未能证明属于先天性疾病：诉讼中，保险公司申请对“主动脉窦动脉瘤”是否为先天性疾病进行司法鉴定，但法院委托的湖南省湘雅司法鉴定中心以“情况复杂，超出鉴定能力”为由不予受理，即保险公司未能完成举证责任。

判决结果：

法院认定：保险公司未能就“先天性畸形”这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的“释X”部分对原告不产生效力;原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新*人寿向原告支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费2.050元。

律师价值

本案中，周XX律师作为原告的代理律师，通过以下专业工作成功为客户争取到全额保险金：

1. 精准抓住保险公司“说明义务”的履行瑕疵：敏锐指出保险合同虽对免责条款有加粗提示，但对“先天性畸形”这一专业术语的具体定义、认定标准(ICD-10编码)仅以普通字体放在“释X”部分，未作足以引起投保人注意的提示，更未向投保人交付ICD-10文本或逐项说明。法院据此认定该释X部分不产生效力，从根本上瓦解了保险公司的拒赔基础。

2. 积极调取有利证据对抗病历编码：面对出院病历中载有先天性疾病ICD-10编码的不利情况，律师指导客户联系主治医生获取《病情证明》，并用2017年(投保后)正常的心脏彩超报告形成证据链，有力证明了疾病系后天形成，成功扭转了举证劣势。

3. 充分运用举证责任规则：保险公司主张免责，应承担举证责任。当司法鉴定机构无法出具明确意见时，律师主张保险公司未能完成举证，应承担不利后果，该观点被法院采纳。

4. 维护了重大疾病保险的保障功能：本案判决明确了保险公司不能仅凭病历中的ICD编码机械拒赔，而应结合具体病因及说明义务履行情况综合判断，对同类重大疾病保险理赔纠纷案件具有重要参考价值，切实保护了投保人对于保险保障的合理期待。