河北省邯郸市中级人民法院

民事裁定书

(2019)冀04民终1961号

上诉人（原审原告）：尚XX，男，1972年7月12日出生，汉族，现住:广平县。

被上诉人（原审被告）：中国XX。住所地：广平县曲魏路北段路东。

法定代表人：江XX，职务总经理。

委托代理人：栗艳昆，河北XX律师

上诉人尚XX因与被上诉人中国XX司（以下简称：XX公司）保险合同纠纷一案，不服河北省广平县人民法院（2018）冀0432民初1841号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

尚XX上诉请求：1.请求依法撤销原判并发回重审或依法改判。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定事实不清，适用法律不当。上诉人作为合法的被保险人，在意外发生后依法享有索要赔偿金的权利，被上诉人应按照法律规定向上诉人支付补偿款。在事故发生时，上诉人系在为自己家盖房取材料受伤，并不存在被上诉人声称的第三人，而且其主张的免责条款在根本上就是侵犯投保人和被保险人合法权益的，不应成为其推脱责任的依据。原审法院仅仅依据被上诉人提出的《情况调查表》即认定上诉人是在为第三人提供劳务时受伤，但调查表系被上诉人公司内部制作而成，虽然有当事人签字，但调查是在上诉人住院第二天所做，上诉人当时疼痛难忍，意识尚不够清楚。仅仅根据该单一的调查表，无法证明上诉人是在为第三人干活时受伤，被上诉人对其主张的拒赔理由未能提供充分的证据，法院却以上诉人证据不足为由驳回诉请，明显不当。并且，被上诉人对于合同的免责条款从未尽过提示义务，保险合同中的免责条款属于格式条款，未加重标记未提示说明，根据相关法律规定，该条款应属无效。二、原审判决有失公允，未能从根本上保护老百姓的合法权益。2017年广平县政府为上诉人在被上诉人处投保，按照当时政府的意思及保险合同的约定，上诉人作为保险合同的被保险人，因意外或疾病住院时扣除800元免赔数额后被上诉人应按60％的比例进行补偿并按日100元补贴。但是上诉人在保险期间内发生意外受伤，被上诉人却未按约定对上诉人进行赔偿。上诉人本就是贫困人口，该份保险属于政府对贫困家庭的一种扶持，被上诉人已经与广平县城乡居民基本医疗保险管理中心签订保险合同，名单内居民均是被保险人，现在老百姓发生意外，需要被上诉人依约赔偿时，其却找借口推诿责任，违背了其与政府的约定，不符合政府当时为老百姓投保的初衷，被上诉人的拒赔行为亦违反了法律的规定。无论从合同签订的本意或是法律对于被保险人的保护层面，被上诉人均应当依法理赔，一审法院以上诉人证据不足轻易驳回起诉的行为有失公允，未能从根本上保护老百姓的合法权益。综上，上诉人认为原判认定事实不清，适用法律不当，为维护自身的合法权益，特提起上诉，望判如所请。

被上诉人XX公司辩称，一审结果正确，应予维持。涉案保险属于社会保险范畴，公司是受行政机关委托参与城乡居民基本医疗保险意外伤害住院补偿承办服务，其公司的拒赔行为属于行政行为，不属于法院民事审理的范围。

尚XX向一审的诉讼请求：1、判决被告向原告支付18788元医药费，1600元住院补贴，以上共计20388元。

一审法院认定的事实：2017年10月11日尚XX在干活时受伤，后被送往XXX院邯郸院区治疗16天，诊断为双踝骨折，花费医疗费32112.61元。2017年9月1日广平县城乡居民基本医疗保险管理中心为广平县城乡居民参保居民在XX公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险期间2017年9月1日至2017年12月31日，尚XX在被保险人名单。2017年10月12日XX公司勘察人崔XX、刘XX对尚XX受伤情况进行调查，调查表记载：尚XX于2017年10月11日下午6点左右，其在邯郸市枝江XX附近干钢结构用气焊割槽钢时，被槽钢割伤双脚，给工头田XX干活时，工头是孩子舅，后由田XX开车将其送至峰峰集团邯郸医院治疗，双腿骨折。该表由尚XX本人签字及捺印。广平县城乡居民基本医疗保险管理中心与XX公司签订了《广平县2017年城乡居民基本医疗保险意外伤害住院补偿经办服务委托协议书》及《广平县2017年城乡居民基本医疗保险意外伤害住院补偿承办服务补充协议书》。《广平县2017年城乡居民基本医疗保险意外伤害住院补偿经办服务委托协议书》第八条约定：本协议所指的意外伤害是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无他方责任的客观事实直接致使身体受到的伤害。

一审法院认为，当事人对自己提出的主张及依据的事实，有责任提供证据。广平县城乡居民基本医疗保险管理中心、XX公司与尚XX签订的保险合同是双方真实意思表示，合同合法有效。关于尚XX受伤是否为意外伤害，尚XX在庭审中陈述系因自家建房取钢材时不慎受伤，该事实并未提交相关证据予以证实，因此对该陈述不予采信。广平县城乡居民医保外伤情况调查表显示尚XX受伤时是在为田XX帮忙干活，该调查表由其本人签字捺印予以确认，根据本案保险合同条款意外伤害是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无他方责任的客观事实直接致使身体受到的伤害，尚XX受伤存在第三方责任，尚XX要求XX公司赔偿其损失，不符合合同的约定，因此对尚XX的诉讼请求不予支持。综上，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回尚XX的诉讼请求。案件受理费310元，减半收取155元，由尚XX承担。

本院查明与一审查明一致。

本院认为,本案所涉保险是关于政府主导、商业承办与“城乡居民基本医疗保险”相关的保险模式。根据广平县城乡居民基本医疗保险管理中心与XX公司签订的《广平县2017年城乡居民基本医疗保险意外伤害住院补偿经办服务委托协议书》及《广平县2017年城乡居民基本医疗保险意外伤害住院补偿承办服务补充协议书》所载明的内容可知，XX公司是受托办理相关服务，涉案保险旨在“完善城乡居民基本医疗保障，妥善解决参保居民意外伤害医疗保障问题”，故本案所争议问题并非民事审判范围，尚XX起诉不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条规定的起诉条件。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释法释》第三百三十条规定，裁定如下：

一、撤销河北省广平县人民法院（2018）冀0432民初1841号民事判决；

二、驳回尚XX的起诉。

一审案件受理费310元，退还尚XX；尚XX预交的二审案件受理费310元予以退还。

本裁定为终审裁定。

审判长　　赵XX

审判员　　盖自然

审判员　　郭　晶

二〇一九年五月三十一日

书记员　　董XX