江*省赣州市***人民法* 民事判决书

(2023)赣0704民初****号

原告：曾**，男，1992年10月8日生，汉族，住江*省赣州 市 **** ， 公 民 身 份 号 码 360721******。

委托诉讼代理人：刘XX，江*道善(赣州)律师*务所律师， 特别*权。

委托诉讼代理人：吴**，江*道善(赣州)律师*务所律师， 特别*权。

被告：中国****保险**股份有*公*北京市XX**公*，住所地北京市东城 区 **** ， 统 一 社 会 信 用 代 码 911**。

负责人：卢*。

委托诉讼代理人：范**，北京市**律师*务所律师，特别*权。

原告曾**与被告中国****保险**股份有*公*北京市分公司(以下简*“**北京XX**公*”)保险合同纠纷一案，本院立案受理后*法*用简***公*开庭进行了审理。原告曾**及其委

托诉讼代理人吴**，被告**北京XX**公*的委托诉讼代理人范**到庭参加诉讼。本案现已审理终*。

原告曾**向*院提出诉讼请求：1、判令被告立即给付原告手术诊疗医疗意外身故保险金150000元，手术诊疗医疗意外并发症保 险金10000元，核减已给付的48000元，还需给付112000元；2、 本案诉讼费*被告承担。事实与理由：2021年4月25日，原告作 为投保人和*益*，原告之母郭**作为被保险人，向*告投保了 手术意外伤害保险，被告向*保人签发了《手术意外伤害保险单》, 保险单*：*****, 约定保险险种：(一)手术诊疗医疗意外身故，保险金*150000元；(二)手术诊疗医疗意外 残疾，保险金*45000元；(三)手术诊疗医疗意外并发症，保险金*10000元。保险期间为2021年4月26日00:00起至2021年6月24日24:00止。2021年4月26日，原告之母郭**因病在赣州市**医院神经*航辅助电生理检测下进行左*蝶骨嵴峭内侧及海*窦*、鞍上占位显微切除术，术后*现脑脊液、脑干*伤等多种并发症，并进行气管*管、呼吸机辅助呼吸等治疗措施。2021年5月11日，原告之母郭**因抢救无效死亡。原告认为，原告之母的诊疗情况*死亡符*《手术意外伤害保险单》约定的手术诊疗医疗意外身故和*术诊疗医疗意外并发症的给付条件，被告应*依法*约足额给付保险金，但被告只支*了48000元*险金。为维护原告的合法**，特诉至法*。

被告**北京XX**公*辩称：1、案涉事故并非保险事故，被保险 人死亡原因为呼吸循环衰竭且医疗机构对被保险人的死亡存在过 错，不符*案涉保险单*关**疗意外身故的相**定，其不应* 担赔偿责任；2、双**案涉事故达成*赔偿协议，就案涉理赔事宜 已经*理完毕，双**其他争议，原告的诉请应*驳回。

经*理查*：郭**因病于2021年4月22日入赣州市**医院****附属**医院住院治疗，入院初步*断为中颅底、左*鞍旁占位：脑膜瘤，因需进行神经*航辅助电生理检测下左*蝶骨峭内侧及海*窦*、鞍上占位显微切除术，原告曾**遂于2021年4月26日以郭**为被保险人向*告**北京XX**公*投保手术意外伤害保险并签订电子保险单，原告为该保险受益*，《手术意外伤害保险保险单》约定：“保障内容：手术诊疗医疗意外身故给付每人150000元，适用手术诊疗医疗意外保险条款；手术诊疗医疗意外残疾给付每人45000元，适用手术诊疗医疗意外保险条款；手术诊疗医疗意外并发症给付每人10000元，适用手术诊疗医疗意外保险条款。保险期间：保险起始时*自被保险人接受本保险单约定的神 经*科手术当日进入手术室开始，保险结束**为医嘱载明的出院当日24时，若被保险人未遵医嘱提前离院，则以实际离院当日24时*准。并发症分项*险金*：(1)术后*生脑脊液鼻(耳)漏3000元(2)术后*静脉血栓行二次手术治疗的3000元(3)非预见性当次住院术后*次或多次使用气管*管*助呼吸3000元(4)术后*出血、感染导致二次手术的3000元(5)术后*血症3000元(6)发生颅神经**，产生饮水*咳、吞咽困难、偏盲、上眼睑下垂、复视、瞳孔*大症状，临床判断不能*复的3000元(7)因手术导致丘*下部、脑干*损后*起应*性消化道出血3000元(8)术后*性肝功能*竭3000元(9)术后*性肾功能*竭3000元(10)术后*梗塞行二次手术治疗的3000元(11)术后**、眼球运动障碍不能*复的(术前视力正常)3000元。手术、麻*意外身故最高保险金*150000元，伤残保险责任*高*险金*45000元，并发症保险责任*高*险金*10000元”等内容。《手术诊疗医疗意外保 险条款》规定： “在保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受保

险合同载明*手术诊疗时*生医疗意外，并因该医疗意外在保险合 同约定的特定期间内(若保险合同未约定特定期间的，则该期间视  为在保险期间内)身故的，保险人按照手术诊疗医疗意外身故保险 金*给付手术诊疗医疗意外身故保险金，该被保险人的保险责任* 止；在保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受保险合同载明* 手术诊疗时*生医疗意外，并因该医疗意外在保险合同约定的特定  期间内造成《医疗意外伤残给付表》中所列的伤残，保险人按照该 伤残项*在《医疗意外伤残给付表》中对应*给付比例乘以医疗意 外残疾保险金*给付医疗意外残疾保险金，对该被保险人的该项* 险责任**；在保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受保险合  同载明*手术诊疗时*生并发症并在特定期间内达到《医疗意外并  发症给付表》中所描述的临床诊断标准，保险人按照该《医疗意外 并发症给付表》中对应*保险金*付方*给付医疗意外并发症保险 金，对该被保险人的该项*险责任**。医疗意外指实施*术诊疗  过程*发生的、不能**于*疗机构或医护人员责任*、由于*者 的病情或患者体质的特殊性而产生的难以预料和*范*不良后*” 等内容。郭**术后*2021年4月30日出现病情加重，转入NICU   进一步*疗并予以气管*管、呼吸机辅助呼吸，并行腰椎穿刺引流  出脓性脑脊液因病情仍无改善，郭**家*于2021年5月11日放  弃对其医学治疗、自动出院后*日死亡。赣州市**医院**** 附属**医院出具的出院记录中出院诊断载明：“1、中颅底、左* 鞍旁占位；2、呼吸循环衰竭；3、颅内感染；4、细菌性肺炎、双* 胸腔积液；5、重度贫血；6、继发性血小板减少；7、电解*紊乱；

8、低蛋白*症；9、继发性凝血功能*碍；10、肝功能*全；11、 脑干*能*竭”。赣州市**医院**附属**医院出具的居民死亡医学证明(推断)书载明，郭**死亡原因为呼吸循环衰竭

死亡。原告曾**于2021年5月13日签署中国****保险股份 **有*公**险金*付申*书，索*项*为特约并发症保险二次插管 辅助呼吸¥3000元、伤残保险¥45000元，被告**北京XX**公*于 2021年7月7日向*告曾**支*保险金48000元。后*原、被告 就案涉保险赔偿一事未能*成*致，于*诉至本院。

另查*，根据另案郭**亲属与赣州市**医院****附属**医院医疗损害责任*纷，业经*州市****人民法*立案受理后，由赣州市****人民法*依法*托江*求实司**定中心对**人民医院**大学附属**医院为郭**提供的诊疗行为是否存在过错，如有*错，过错与郭**的死亡结果之间是否存在因果关*及过错参与程*进行鉴定，江*求实司**定中心于2022年11月17日出具赣求实[2022]病鉴字**号《司**定意见书》,  鉴定意见为：赣州市**医院南昌*学附属赣州医院在为患者郭**提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者的死亡后*存在因果关系，系轻微原因(建议过错参与度为5%-15%)。

以上事实有*告依法*交的原告身份证、户口簿复印*、被告 企业信用信息公*报告、手术意外伤害保险保险单、出入院记录、  手术记录、检查*告单、居*死亡医学证明(推断)书、民事判决 书，被告依法*交的手术诊疗医疗意外保险条款、保险金*付申* 书、付款凭证、鉴定意见书、民事判决书以及原、被告的当庭陈*、 自认等证据证实，本院予以确认。

本院认为，保险活动当事人行使权*、履行义务应*遵循诚实 信用原则。本案的争议焦*为案涉事故是否属于*、被告签订的保 险单*关**术诊疗医疗意外身故及手术诊疗医疗意外并发症所约 定的情形。根据庭审查**事实及相**据，原、被告在郭**手 术前签署《手术意外伤害保险保险单》(电子保单),保单*签署

不违反相***规定，合法**并有*。根据保单*险起始时*的 约定，案涉事故发生在保险期间内。(一)被保险人郭**是否构 成*术诊疗医疗意外身故问题。医疗意外指实施*术诊疗过程*发 生的、不能**于*疗机构或医护人员责任的、由于*者的病情或 患者体质的特殊性而产生的难以预料和*范*不良后*。本案中，  被保险人郭**在保险期间内术后*院当日死亡，符*手术诊疗医 疗意外身故情形，现原告以案涉保险事故构成*术诊疗医疗意外身 故要求被告继续履行理赔义务的诉请，符*相***规定，本院予 以支*。(二)被保险人郭**是否构成*术诊疗医疗意外并发症 问题。根据郭**入、出院记录，符*案涉保险单*约定的并发症 情形的仅有*预见性当次住院术后*次或多次使用气管*管*助呼 吸3000元，原告主张*术后*生脑脊液鼻(耳)漏3000元、因手 术导致丘*下部、脑干*损后*起应*性消化道出血3000元、术后 急性肝功能*竭3000 元*并发症情形因未向**提供充*证据予 以证实，本院不予支*，故案涉手术诊疗医疗意外并发症保险金* 付金*应*3000元。关**告辩称双**就保险事故进行理赔，其 已履行完毕*付义务的意见，结合在郭**死亡后*日即签署保险 金*付申*书，该申*书关***项*等事项*由被告提前打印，  而被告在明*案涉保单*保险人已经*亡的情况*，选择较轻的伤 残保险给付以减轻自身责任，仅勾*索*项*特约并发症保险二次 插管*助呼吸¥3000元、伤残保险¥45000元**诚实信用原则，  故被告以双**进行理赔为由拒绝继续履行理赔义务无事实及法* 依据，本院不予采纳。关**告辩称案涉事故医疗机构存在过错不 符*医疗意外不应*担责任*意见，被告作为专业保险机构在事故 发生后*向*告理赔并发症保险二次插管*助呼吸¥3000元、伤残 保险¥45000元，足见其认可案涉事故的发生符*医疗意外的情形，

故对被告关**疗机构存在过错不符*医疗意外的抗辩意见本院不 予采纳，但可相**轻其赔偿责任。综上，被告应**告赔付的保 险项*为手术诊疗医疗意外身故保险金150000元、手术诊疗医疗意 外并发症保险金3000元，合计*153000元。因案涉事故被保险人 郭**的损失由承保事故或非承保事故造成*以确定，结合另案鉴 定机构对医疗机构过错参与度的鉴定意见(建议过错参与度为 5%-15%),本院酌定被告对案涉事故赔偿承担90%的责任，扣除已 赔付48000元，被告**北京XX**公*还须**告曾**支*保险金 89700元(153000元×90%-48000元)。据此，依照《中华*民共 和**险法》第五条、第十一条、第四十六条，《最高*民法*关 于*用<中华*民共和**险法>若干*题的解*》第二十五条，《中 华*民共和**事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：

一、限被告中国****保险**股份有*公*北京市XX**公***判决生效之日起三日内向*告曾**支*保险金89700元。

二、驳回原告曾**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金**务，应*依照《中 华*民共和**事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支*迟延履 行期间的债务利*。

案件受理费1270元(已减半收取),由原告曾**负担250元， 被告中国****保险**股份有*公*北京市XX**公**担1020元，该费*原告曾**已预付，本院予以退回1020元。被告中国*民财产保险**股份有*公**京市XX**公***本判决生效之日起七日内向*院缴纳案件受理费1020元，逾期不缴纳的，本院依法**执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向*院递交 上诉状，并按对方*事人的人数提出副本，上诉于江*省赣州市中 级人民法*。

本判决书生效后，即视为当事人已知晓通*内容，负有履行义 务的当事人应*按期履行本判决书确定的义务，逾期未履行，应* 向*行法*报告财产状况，并不得有*移、藏匿、损毁财产及高* 费*妨害、逃避执行的行为。本条款即为执行通*，违反本条规定 的，本案执行立案后，人民法*可依法*相**事人采取列入失信 名单、限制高*费、罚款、拘留等措施，构成*罪的，依法*究刑 事责任