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阜新刘莹律师代理王X甲保险合同纠纷案胜诉

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律师价值

刘莹律师在本案中展现了敏锐的专业判断力与出色的庭审应对能力。面对保险公司以内部格式条款拒赔的困境,刘莹律师精准锁定“免责条款未明确说明及未签字确认”这一核心突破口,制定了直击对方软肋的诉讼策略。在二审庭审中,刘莹律师条理清晰地指出对方证据瑕疵,有力论证了格式条款对投保人不具约束力的法律逻辑,成功说服二审法院维持一审胜诉判决。其专业的法律素养最大程度维护了当事人的合法权益,确保了5万元理赔款的顺利执行。

案件详情

【案情经过】

王X甲于2019年10月22日在某保险公司处投保了意外伤害保险,双方约定意外身故、残疾给付金额为5万元,意外医疗费用补偿金额为1000元,保险期间自2019年10月29日零时起至2020年10月28日二十四时止。2019年11月12日,王X甲在下楼时不慎踩空后仰摔倒,继而从楼梯上滚落,当即意识不清。随后,王X甲被送往某医院住院治疗,经诊断为重型闭合性颅脑损伤、颅内多发脑挫裂伤、脑疝等严重伤情,直至2020年3月5日方才出院。出院后,王X甲方向某保险公司申请理赔,因当时尚不能评定伤残等级,某保险公司仅先行赔付了一千元意外医疗费用补偿,并约定意外身故、残疾给付保险金待评残后支付。2022年3月22日,王X甲经某医院评定为一级伤残。其法定代理人于X甲多次与某保险公司沟通理赔事宜,但某保险公司无故不予认可并拒绝理赔。为此,王X甲向某市某区人民法院提起诉讼,请求判令某保险公司履行保险合同,支付残疾保险金5万元。一审法院审理后认为,保险合同依法成立,王X甲因意外受伤构成一级伤残,某保险公司应按100%比例在责任限额内承担责任,遂判决某保险公司赔偿王X甲残疾保险金5万元。某保险公司不服一审判决,提起上诉。

 

【争议焦点】

本案二审的核心争议焦点为:某保险公司应当给付的伤残保险金数额及计算标准应如何认定。

上诉人某保险公司主张,原审判决认定事实不清。其认为根据双方意外保险合同约定,保险限额为5万元,伤残程度第十级给付总额的10%,依次递进累加。王X甲的伤残程度应按十级计算,故给付的伤残赔偿金应为五千元,原审判决给付5万元属于适用法律错误。

被上诉人王X甲的委托诉讼代理人刘莹律师答辩指出,原审认定事实清楚,适用法律正确。刘莹律师强调,在投保时,某保险公司仅向王X甲提供了电子保单,并未提供详细的保险条款,且保单上没有投保人签字确认。因此,保单中关于伤残等级给付比例的限制性约定内容对投保人不具有法律约束力。此外,王X甲实际已构成一级伤残,理应按照100%的比例全额获赔。

 

【裁判结果】

二审法院经审理查明,原审认定事实属实。法院认为,上诉人某保险公司主张依据保险合同约定应给付的伤残赔偿金为五千元,但其提供的保单中相关条款载明的内容与其上诉请求表达的内容并不一致,不能证明其主张。更为关键的是,某保险公司无证据证明该保单的相关条款内容已向投保人作出明确说明,且投保人已完全知晓。因此,某保险公司的上诉请求缺乏事实及法律依据,法院不予支持。最终,二审法院依照相关法律规定,判决驳回上诉,维持原判。某保险公司需在本判决生效之日起五日内,在意外伤害保险责任限额内一次性赔偿王X甲残疾保险金5万元。二审案件受理费五百元,由上诉人某保险公司负担。

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