儿童医保门诊能报销吗

医疗保险纠纷

最新修订 | 2024-10-16

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律师解析: 小孩门诊医疗保险是否能报销，需要看实际情况：
1.如果只是看一般门诊，不需要住院，那么一般只有门急诊险可以进行报销；
2.如果看门诊后需要住院，或者是看特殊门诊等，那么医疗保险一般都是可以进行报销的，比如百万医疗险可以报销住院医疗费用、住院前后门急诊医疗费用、门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用等。当然，前提是发生的相关医疗费用超过了免赔额后才能进行报销。
少儿医保报销门诊需要满足以下条件：
1.孩子必须在参保地区进行门诊就诊；
2.门诊就诊必须在定点医疗机构进行；
3.需要提供门诊流水单、门诊处方等相关证明材料。
根据国家医保政策规定，以下费用是不予报销的：
1.非医疗行为产生的费用，如一些美容项目、健身项目等；
2.非医保范围内的药品和治疗项目；
3.超出限额部分的费用；
4.自费部分。
儿童医疗保险门诊报销比例：
1、门诊特殊疾病报销待遇：门诊特殊疾病在一个年度内最低起付线为300元，最高支付限制额度和报销比例按照住院报销标准执行。特殊门诊病种包括：肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。
2、门急诊报销待遇：在一个年度内，城乡居民在一级医院看病发生的门急诊医疗费用，最低起付线为800元，最高支付限额为3000元，补助30%。
3、起付标准：一年内，儿童医疗保险门诊起付标准在一级医院(含社区卫生服务中心)就医花费的门急诊医疗费用，起付线为800元，最高支付限额为3000元。
4、门诊报销比例：一年内，儿童医疗保险的门诊报销比例在一级医院(含社区卫生服务中心)为30%。

法律依据: 《少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》第三十二条
参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续：
(一)第十三条规定的大病门诊医疗费用;
(二)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏不能记账的;
(三)因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的;
(四)经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社保机构同意转往市外医疗机构住院诊治的;
(五)因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院的;
(六)本市户籍少年儿童在市外定居时在当地住院或大病门诊，且事先向市社保机构办理了异地登记手续的。

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