儿童医疗保险不理赔吗

保险理赔

最新修订 | 2024-06-08

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律师解析: 对于小孩在门诊接受医疗服务时能否获得保险赔偿，需视具体情形而定：
1.若仅涉及到普通门诊的诊疗，无需住院治疗，则通常情况下，仅有门急诊险可对此类医疗费用进行理赔;
2.倘若在门诊诊疗之后须要入院治疗，或者诊疗性质属于特定门诊等范畴，那么在一般的医疗保险中，此类费用基本上均可得到相应的赔偿，诸如百万医疗险便可对住院医疗费用、住院前后门急诊医疗费用、门诊手术医疗费用以及特殊门诊医疗费用等进行理赔。
然而，这一切的前提条件是所发生的相关医疗费用必须超过免赔额方可进行理赔。关于少儿医保报销门诊的具体要求如下：
1.被保险人必须在参保地进行门诊就诊;
2.门诊就诊必须在指定的医疗机构进行;
3.需要提供门诊流水单、门诊处方等相关证明文件。
根据国家医保政策规定，以下类型的费用将无法获得报销：
1.由非医疗行为引发的费用，例如某些美容项目、健身项目等;
2.不在医保范围之内的药品及治疗方法;
3.超过最大限额的费用;
4.自行承担的部分费用。有关儿童医疗保险门诊理赔金额的比例如下：
1.门诊特殊疾病报销待遇：在一个年度内，门诊特殊疾病的起付线最低为300元，其最高支付限额与报销比例依照住院报销标准制定。
其中涉及的特殊门诊病种包括：肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜等。
2.门急诊报销待遇：在同一年度内，城乡居民在一级医院接受门急诊医疗服务所产生的费用，起付线最低为800元，最高支付限额为3000元，并可享受30%的补贴。
3.起付标准：在一年内，儿童医疗保险门诊起付标准在一级医院（含社区卫生服务中心）就医所产生的门急诊医疗费用，起付线为800元，最高支付限额为3000元。
4.门诊报销比例：在同一年内，儿童医疗保险在一级医院（含社区卫生服务中心）的门诊报销比例为30%。

法律依据: 《少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》第三十二条
参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续：
（一）第十三条规定的大病门诊医疗费用；
（二）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏不能记账的；
（三）因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的；
（四）经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社保机构同意转往市外医疗机构住院诊治的；
（五）因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院的；
（六）本市户籍少年儿童在市外定居时在当地住院或大病门诊，且事先向市社保机构办理了异地登记手续的。

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