医疗商业保险拒赔有哪些
最新修订 | 2024-07-17
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- 律师解析
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作为我国医保系统的重要组成部分，商业医疗保险以其自愿性成为了单位与个人参与的理想选择。
对此，国家积极倡导各用人单位和民众参加此类商业健康保险。
这意味着，商业医疗保险是由保险公司负责运营并从中获取盈利的医疗保障产品，消费者只需按照约定金额缴纳保费，当面临重大疾病风险时，便可从保险公司处获得相应额度的医疗费用支持。
然而，以下情况将被视为商业医疗保险不予赔付的范畴：
1.未经相关部门批准而在非指定医疗机构接受治疗所产生的医疗费用；
2.自杀、自残（精神病患者除外）行为导致的医疗费用；
3.因打架、斗殴、酗酒、吸毒以及其他违法犯罪活动或违反《治安管理处罚法》所引发的伤病；
4.交通事故、意外伤害、医疗事故等造成的医疗费用；
5.因美容、矫形、生理缺陷等原因进行治疗所产生的费用；
6.属于工伤保险（包括职业病）或生育保险支付范围内的医疗费用；
7.根据国家和地方政府医疗保险政策规定的其他不予以支付的费用情形。
- 法律依据
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《保险法》第二十三条
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
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2.提出理赔申请：投保人需要按照保险合同规定的时间和方式，向保险公司提出理赔申请，并提交相关证明材料。
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4.接受或拒绝赔偿：保险公司会将审核结果告知投保人，如果保险公司同意赔偿，则会按照合同约定进行赔付。如果保险公司拒绝赔偿，则需要投保人进行维权。
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