城乡居民社保赔付比例是多少?

最新修订 | 2024-02-24
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专家导读 城乡居民社保赔付一般指的是基本医疗保险赔付。根据国家有关规定,城乡居民基本医疗保险赔付和居民是否在职,是门诊看病还是住院看病,包括看病时去的医院的等级都是有关联的。各个不同的属性对应不同的保险赔付比例。如果使用某些特殊医疗材料,保险赔付比例最高达90%。一般而言,门诊的赔付比例约为50%,退休人员约为70%。
城乡居民社保赔付比例是多少?

一、城乡居民社保赔付比例是多少?

城乡居民社保赔付首要条件是当事人必须为城乡居民社保参保人并按时按时缴纳保险,或已经退休的享受社保保险的参保人。具体赔付比例如下:

1、对应在职/非在职以及年龄的保险赔付比例:

如果没有到达退休年龄,到医院门诊、疾病看病后,2000元以上的医疗费用可以报销,报销比例为50%。如果是70岁以下的退休人员,1300元以上的费用报销,报销比例为70%。如果是70岁以上的退休人员,1300元以上的费用报销,报销比例为80%。无论是那一类人,门诊大额医疗费用的支付的最高限额为2万元。

2、对应等级医院的保险赔付比例:

职工住院报销的标准与参保人员所在不同等级的医院有关。如三级医院起付标准是0—3万元的费用,职工支付15%,医保报销85%;3—4万元的医疗费用,职工支付10%,医保报销90%;超过4万元到最高支付限额的费用,医保可以报销95%。而退休人员个人支付的比例是在职职工的60%,但起付标准以下的,是有由人进行承担的。

3、关于使用特殊材料的规定:

个人医疗保险的报销说明中包括了使用特殊医用材料或使用单位在1000元以上的一次性医用材料以及进行人工器官的置换和安装,有基本医保按国产普及型价格支付90%;慢性肾功能衰竭、器官移植、恶性肿瘤化疗其治疗的基本医疗费用,可由医保统筹基金支付90%;门诊特殊检查治疗费用有个人承担20%,基本医保统筹基金支付80%。

4、关于慢性病赔付规定:

申请门诊慢性病管理的职工应先到社保中心进行登记,待社保中心通知其进行医疗鉴定。 统筹基金设起付标准和最高支付限额。第一次住院医疗费用的起付标准为1000元;年度内多次住院的,累计起付标准为1500元。

5、特殊病种赔付规定:

退休人员统筹基金支付比例每段增加5个百分点。按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费用,年度内统筹基金起付标准为1000元,起付标准以上的门诊医疗费用由统筹基金支付80%。

6、赔付的方式:

职工个人门诊、购药及住院个人自付部分医疗费用直接由医疗保险个人账户IC卡结算,超出的费用由参保人员个人现金支付。参保人员住院三日内,应由患者家属或委托人凭医疗保险卡到社保中心登记备案。目前绝对多数医院都实现了网上直接登记结算,因此住院时一定按规定刷参保人医保卡

二、社保医保药品理赔说明:

基本医疗保险国家药品目录将药品分为三类,第一类甲类,可以全部进入医保报销范围,按医保比例报销;第二类乙类,用此类药需个人先按一定的比例承担部分费用后,剩余部分进入医保报销范围,按医保比例报销;第三类丙类,这部分的药是不报销的,全部由个人承担。

综上所述,城乡居民社保赔付比例暨医疗赔付比例牵涉的因素较多。不同的因素对应的保险赔付比例也不同。大致而言,普通急诊、门诊的医疗费用,医保报销比例约为50%,退休人员最高可达70%,支付的费用最高限额为2万元。职工住院赔付有一定的起付线,报销比例与参保人员所在医院的等级有关,如果使用特殊医用材料、特殊检查、人工器官置换等费用,则报销比例高达90%。

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如果是属于学生或者是儿童的话,那么三级医院的报销比例一般是55%,二级医院的报销比例一般是60%。一级医院的报销比例一般是65%,如果是属于年满70周岁的老年人,那么报销比例又是不一样的。
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朋友准备缴纳社保,不知道缴纳比例是什么的,所以请问一下东莞城乡居民社保问题的缴纳比例是什么
[律师回复] 一般来说个人申请、迁出地的准迁证、迁入地的准迁证、身份证明,去原籍的派出所办理一下就行了。但是户口迁移的情况多多,就看属于哪一种了。
(一) 父母、配偶、子女相互投靠
申请迁入地派出所受理并核实下列材料,报分、县(市)局核准并签发《户口准迁证》。
所需材料:
1、申请人书面申请。
2、结婚证、居民身份证。
3、迁入人户籍证明。
4、合法固定住所证件证明;
5、申请人或迁入人稳定职业或稳定生活来源证明。
6、父母、配偶迁入的,出具退休证或《再就业优惠证》或居住地居(村)委会证明。
7、父母子女关系证明。
8、《申请户口迁入落户表》一式两份。
(二)购房人员本人及直系亲属户口迁入落户
对在我市购买商品房,且房屋产权人在市内有稳定职业或稳定生活来源的公民,可办理本人及直系亲属户口迁入落户。申请迁入落户地派出所受理并审核下列相关材料,报分、县(市)局核准并签发《户口准予迁入证明》。
所需材料:
1、申请人书面申请。
2、申请人及随迁人居民身份证。
3、随迁配偶子女的,附结婚证。
4、迁入人户籍证明。
5、合法固定住所证件证明。
6、稳定职业或稳定生活来源证件证明。
7、申请人所在工作单位或居住地居(村)委会证明。
8、《申请户口迁入落户表》一式两份。
(三)各类人才本人及直系亲属户口迁入落户
对具有国家重点院校本科以上学历的人员、具有中级以上专业技术职称的人员、各类专家、留学回国人员、各学科领域的带头人以及为我市经济和社会发展做出特殊贡献的其他各类人才,不受有无固定住所的限制,可办理本人及直系亲属户口迁入落户。
申请迁入地派出所受理并核实下列材料,报分、县(市)局核准并签发《户口准予迁入证明》。
所需材料:
1、申请人书面申请。
2、申请人及随迁人居民身份证。
3、随迁配偶子女的,附结婚证。
4、迁入人原籍户籍证明。
5、所在工作单位证明或录(聘)用证明。
6、相关学历、职称证书、护照等证件。
7、《申请户口迁入落户表》一式两份。
(四)全日制普通高校及普通中等专业学校大中专院校毕业生就业落户
1、通过省、市“毕分办”派遣到我市就业的大中专院校毕业生,落户地派出所凭:
(1)就业派遣报到证。
(2)接收单位证明。
(3)相关学历证书。
(4)《户口迁移证》。
(5)居民身份证。
户口在生源地的,凭生源地派出所出具户籍证明及以上证件证明,填写《申请户口迁入落户表》一式两份,由落户地派出所受理,报分、县(市)局核准后,签发《户口准迁证》。
2、对在本市就读的大中专院校毕业生,且户口已迁入学校,毕业后在同一城市(镇)就业的,毕业生凭:
(1)集体户口页、居民身份证。
(2)学历证书。
(3)接收单位证明。
(4)落户亲朋家庭户口簿。
由落户地派出所核实上述证明材料,在接收单位证明上签署“同意落户”意见后,直接回学校所在地派出所办理《户口迁移证》,再到落户地派出所办理落户。
3、通过各级人才市场代理部门就业和通过各级人才市场引进的大中专院校毕业生凭:
(1)省、市“毕分办”就业报到证。
(2)接收单位证明。
(3)相关学历证书。
(4)《户口迁移证》。
将户口落入人才交流中心,登记为集体户口。
(五)大中专院校招收新生户口迁移及落户
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城镇居民医疗保险报销比例
学生儿童报销比例:三级医院报销比例为55%;二级医院报销比例为60%;一级医院报销比例为65%。70周岁以上老年人:三级医院报销比例为50%;二级医院报销比例为60%;一级医院报销比例为65%。其他城镇居民:三级医院报销比例为50%;二级医院报销比例为55%;一级医院报销比例为60%。
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现在不是分了城镇居民医疗保险和城乡居民医疗保险吗?因为不属于城镇居民,所以现在想了解一下城乡居民医疗保险报销比例是多少?虽然现在没有生病,但是以防万一,提前知道保障自己的权益。
[律师回复] 还有一些特殊情况除了正常的城乡居民医疗保险报销比例外还有相关补助政策:
门诊慢性病医疗待遇:2016年门诊慢性病病种有恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、脏器官移植、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一者)、类风湿病(活动期)、肺源性心脏病(出现右心室衰竭)、脑出血(包括脑梗塞)恢复期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出现左心室衰竭)、阻塞性肺气肿、结核病、再生障碍性贫血、重性精神疾病、癫痫、血友病、苯丙酮尿症等。以上慢性病所发生的门诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险给予适当补助。一个年度内,门诊慢性病起付标准为500元,与住院起付标准分别计算,起付标准以上至最高支付限额之间的符合政策范围内门诊慢性病医疗费用最高补助比例不超过50%。

  城乡居民大病保险待遇:一个年度内,参保居民发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,经城乡居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。城乡居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下部分给予50%的补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予60%的补偿;20万元(含20万元)以上部分给予65%的补偿,每人最高给予30万元的补偿。
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1、门诊报销比例:如果是在职职工,到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
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城镇居民医保报销比例是多少?
在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为650元,报销比例为50%,上限为2000元;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。城镇居民在不同等级的医院看病时,居民医保报销比例是不同的,一级医院的报销比例最高,为60%。
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新型农村合作医疗和城乡居民医保报销比例一样吗
[律师回复]
一、新型农村合作医疗参保患者须凭本人医疗卡、本人有效身份证(无身份证的凭户口簿),经确认身份后,在区内乡镇级普通门诊定点医疗机构可直接刷卡报销,在区内及区外市内定点医疗机构住院,出院结帐时直接刷卡报销。
二、在市外二级及二级以上公立医疗机构医院住院治疗的参保患者,应在出院后三个月内,由参保人或其家属带医药费用原始发票(复印件无效)、住院医药费用汇总明细清单、出院小结及门诊病历、患者身份证、医疗卡、户口簿、经办人身份证到区行政服务中心新农合窗口报销医药费用。
三、特殊病种门诊报销可持二级及二级以上定点医疗机构出具的病历及有关检查、化验报告等相关资料及医疗机构证明书,向新农合业管中心提出申请,经区新农合办审核批准后,其门诊医药费用可以列入新农合基金的报销范围,按住院报销标准以年度为单位报销。
四、因意外伤害的住院患者,出院后还需提交由户口所在村(居)签字盖章的意外伤害引发的原因确认证明以及医院的病案记录。对于无法提供有效证明及记录的,不予受理。报销周期为经区行政服务中心一楼新农合窗口受理起30个工作日内完成,经新农合业管中心稽查人员调查、审核,属实后予以报销;责任由第三方负责的,不予报销。
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