参加医疗事故技术鉴定授权书怎么写?

最新修订 | 2024-08-18
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王颖律师
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专家导读 参加医疗事故技术鉴定授权书应该首先写清楚新了解过的名称反映代表人已经了解过的地址等基本的情况之后,就是需要关于鉴定的申请人,还有就是委托鉴定的事由作出明确的说明,最后就是需要由医疗机构盖章并且写上日期。
参加医疗事故技术鉴定授权书怎么写?

一、参加医疗事故技术鉴定授权书怎么写?

医疗事故鉴定委托书范本

医疗事故技术鉴定委托书

编号:_________________________________

医疗机构名称:_________________________

法定代表人:___________________________

医疗机构地址:_________________________

邮政编码:_____________________________

机构代码:_____________________________

鉴定申请:

代理人姓名:___________________________

与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

年龄:_________________________通讯地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

医疗机构:_________________________(公章)

代理人签名:_______________________

日期:________年________月________日

(注明:此表由医疗机构填写)

二、医学会医疗事故技术鉴定委托书填写说明是什么?

1、委托单位栏:需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。

2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏:由委托单位审核后,在相应栏内填写是或否。

3、是否属于非法行医:如医疗机构及相关医务人员具备执业资格,则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定,非法行医造成患者身体健康损害的,医学会不予受理医疗事故技术鉴定。

4、缴费方:请填写患方或医方。

5、患方情况栏:请根据起诉状填写,联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。

6、医方情况栏:医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称,请不要简写。

7、委托鉴定事由:可以填写简要医疗经过、争议要点,也可以填写“详见起诉状”。

8、鉴定事由:只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。

在当代的社会,如果说参加医疗事故鉴定想要委托他人进行的话,那么必须要严格的按照法庭当中的规定出具授权委托书,在没有授权委托书的情况之下,是没有任何权利代为参加医疗事故的鉴定的,这个属于法律当中非常明确规定的,必须要予以遵守。

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法律依据:
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