保险合同车损起诉状要交几份

最新修订 | 2024-05-30
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专家导读 1、起诉状,被告是两个人则需要提交三份,法院一份、被告各一份; 2、证据目录和证据的复印件一份,原件自己保留; 3、起诉人证件:起诉人、自诉人是自然人的,提交身份证明复印件;起诉人、自诉人是法人或者其他组织的,提交营业执照或者组织机构代码证复印件、法定代表人或者主要负责人身份证明书。 4、起诉人委托了律师的需要律师提交授权委托书和律师事务所出具的函。
保险合同车损起诉状要交几份

一、保险合同车损起诉状要交几份

1、若您所涉及的诉讼案件中,被告人共有两人,那么在提交相关法律文件时须递交共计三分材料,分别供法院留存及提供给每名被告使用;

2、务必准备好充足的证据目录及其相应副本,而原始证明文件仍需由您妥善保存;

3、关于起诉人或自诉人身份证明文件,如为自然人,请提交其身份证明复印件;若为法人或其他组织,则需提交营业执照组织机构代码证复印件以及法定代表人或主要负责人身份证明书;

4、如果您已聘请律师代理此案,则需由该律师提交授权委托书并附上律师事务所出具的正式函件。

《最高人民法院关于人民法院登记立案若干问题的规定》第十三条对立案工作中存在的不接收诉状、接收诉状后不出具书面凭证,不一次性告知当事人补正诉状内容,以及有案不立、拖延立案、干扰立案、既不立案又不作出裁定或者决定等违法违纪情形,当事人可以向受诉人民法院或者上级人民法院投诉。人民法院应当在受理投诉之日起十五日内,查明事实,并将情况反馈当事人。发现违法违纪行为的,依法依纪追究相关人员责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任

二、保险合同的成立要件和生效要件分别是如何的

合同成立的要件如下:

一、存在双方或者多方当事人。

二、双方订立合同符合法律、行政法规的要求。

三、双方当事人就合同的主要条款协商一致。所谓协商一致,就是指经过谈判、讨价还价后达成的相同的、没有分歧的看法法。

四、合同经过了要约和承诺两个阶段。要约承诺是合同成立的基本规则,也是合同成立必须经过的两个阶段。

合同生效的要件如下:

一、订立合同的当事人具有相应的民事行为能力

二、合同是双方当事人的真实意思表示。

三、合同不违反法律、行政法规强制性规定,不违背公序良俗

四、如果合同约定了生效时间或者生效条件的,需要达到生效时间,或者满足生效条件。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的,则需要办理相应的手续。

民法典》第一百四十三条

具备下列条件的民事法律行为有效:

(一)行为人具有相应的民事行为能力;

(二)意思表示真实;

(三)不违反法律、行政法规的强制性规定,不违背公序良俗。

法律是一种强大的工具,它可以保护弱者,制约强者,维护社会的公正和公平。但是,法律的力量并不仅仅在于它的规定和惩罚,更在于我们每个人的理解和遵守。正如本文的标题所提出的问题,“保险合同车损起诉状要交几份”,我们每个人都有责任和义务去学习和理解法律,去遵守法律,去维护法律的尊严和权威。只有这样,我们才能真正实现法治社会的理想,才能真正实现公正和公平。

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我朋友最近遇上了医疗事故,想让我替他问一下医疗损害责任纠纷起诉状范文模板有没有,他想要通过诉讼来维护自己的权利
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  原告(受害人的配偶):_____,性别_______,________年________月________日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________,邮政编码:________
  被告:______________,地址:________________,电话:_________邮编:_________
  法定代表人:________,职位:_____________________。
  
一、请求事项
  
1.确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。
  
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我家现在因为装修问题,发生了纠纷。现在想要起诉。不知道一般来说装修损失上诉状要怎么写呢?
[律师回复] 原告:__________有限公司,住所地 __________,组织机构代码 ________。
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被告:__________有限公司,住所地 __________,组织机构代码 ________。
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一、请求依法判令被告支付原告工程款人民币 _____元,并支付原 告上述款项自 _____年 ___月 ____日起至实际支付之日止的利息损失 (按 ______银行同期同档次贷款基准利率计算 );
二、 本案诉讼费用由被告承担。
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此致
______人民法院
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___年 ___月 ___日
风险提示:
提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支 持自己诉讼主张的各种证据等等。
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起 诉 状
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1、沪D2398挂在被告三处投保了交强险,且在保期内,故被告三应在交强险范围内承担赔偿责任。 原被告经过协商,未达成调解协议。原告为维护其合法权益特向贵院提起诉讼。 此致 常熟市人民法院 具状人: 年 月 日
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你好,我与别人产生了一些经济方面的纠纷,向法院提起了诉讼,请问可不可以提供一份财产损失起诉状范本参考一下
[律师回复] 原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
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1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
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应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
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甘肃省××人民法院
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1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用4纸。
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原告:陈兰,男,1944年5月10日出生,汉族,住(略)。
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1、判令被告赔偿原告医疗费1626.4元、误工费208.35元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元,合计赔偿2264.75 元;
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甘肃省××人民法院
具状人(本人签名):
××年××月××日
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1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费3189.13元,误工费1865.50元,交通费819元,护理费674.70元,住宿费300元,住院伙食补助费255元,赔偿费1000元,合计赔偿8103.33元;
  
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起诉保险公司和车主起诉状要交几份
起诉状需要交给法院的份数通常是根据被告人数来确定的,原则是(被告人数+1)。 例如,如果一个被告,则提交两份;两个被告,则提交三份,以此类推。这样确保法院有足够的材料来审理案件。其中一份由法院存卷,另一份由法院转交被告。因此,具体需要提交的起诉状份数取决于案件中被告的数量。
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[律师回复] 反诉人(本诉被告):
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法定代表人:
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被反诉人(本诉原告):
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反诉请求:
1、判令被反诉人赔偿损失 元(暂计至起诉之日,后续损失将按实际追加请求);
2、反诉诉讼费用由被告承担。
事实和理由:
反诉人向被反诉人出售__产品,被反诉人陆续收货付款。后因被反诉人无力付款,将未用完的产品退回反诉人,并承诺尽快付清欠付货款。此后,被反诉人于2008年 月 日付款__元,于2009年 月 日付款__元。在反诉人等待被反诉人进一步付款之际,被反诉人恶意提起诉讼,并申请法院查封反诉人的银行存款__元。
反诉人的这笔存款,是用来购进原材料的,但因被反诉人的错误查封,致使反诉人无法支付材料款,并因材料不能及时到位,造成直接经济损失__万元。此后,反诉人为了保证公司运营,从民间高利借款__元,每月利息损失__元。为应诉,反诉人损失律师费__元。截止反诉之日,因被反诉人错误申请财产保全,反诉人共遭受损失__元,且损失仍在扩大。
被反诉人没有任何证据证明反诉人应当承担产品责任,并且被诉人因无力付款而退回的货物,当即被另一客户使用,不存在任何产品质量问题。因此,被反诉人的诉讼请求应予驳回,被反诉人的财产保全申请错误,且已给反诉人造成了实际经济损失。反诉人请求贵院在查明本诉事实、判决驳回原告起诉的同时,判决支持反诉人的请求。
此致
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[律师回复] 上诉人因一般人身损害赔偿、财产损害赔偿纠纷一案不服江苏省东海县人民法院(2010)东民初字第1701号民事判决,上诉人认为,原审法官凭主观臆断,认定事实有重大错误,适用法律不当,应当依法改判,驳回原告不合理的诉讼请求。
事实与理由:
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法院判决依据的是事实与证据,原审法官认定被上诉人为无辜的受害者,然事实并非如此,其乃恶人先告状。
(一)报警是上诉人儿子被打的万般无奈之下才采取的,而非被上诉人所为。
(二)上诉人未给被上诉人的财产造成任何损害,不存在法律上的赔偿义务
原审法院对被上诉人的诬赖行为予以了支持是有违法律规定的,其认定“打仗结束后,被告又将原告的财产砸坏”,该点是毫无根据的。上诉人当天被打的遍体鳞伤、浑身是血就去医院治疗伤情。上诉人未砸被上诉人家东西,被上诉人也没有任何确切的证据能够证明上诉人实施损害行为。被上诉人提供的财产损坏照片仅仅是间接证据,财产毁坏也许是事实,但物品所有权是谁的本身就难以证明,是谁将物品毁坏的更难以查证。同理,对于被上诉人单方委托的物价鉴定部门所得出的财产损坏结论也是在法律上站不住脚的。
二、原审法院对被上诉人提出的80元交通费予以支持是错误的
被上诉人仅仅是在青湖镇卫生院治疗,然而该地点与被上诉人的家距离仅仅两里之遥,如此高的交通费是无中生有,理所应当不予支持的。
三、两位证人的证言应当不予采信
(一)贾学水在派出所的讯问笔录内容不应予以采信。
1.作为证人未出庭,更无从接受询问;
2.与被上诉人是亲属关系,证明效力低下;
3.其所言与被上诉人的讯问笔录自相矛盾。
(二)被上诉人把兄弟作为证人的证言也是存在瑕疵的
1.在派出所做调查时证人的印象应该最为深刻,且证据效力也更强。但在原审法庭,如果去作为证人又为何不去?理由是,一方面,被上诉人在原审开庭之前收到上诉人的答辩状,其中提到证人贾学水的证明效力低下,被上诉人欲换个证人来个令人措手不及的证明;另一方面,被上诉人把兄弟当时是抱住上诉人而任由被上诉人一家殴打,其自知理亏。重要的是,上诉人的代理律师在原审开庭时对其询问时,其一而再再而三闪烁其词,最后竟拒绝回答上诉人代理律师的正常发问,其作假证不言而喻。

四、从被上诉人的伤情及所花费的医疗费上讲是明显与事实不符的
上诉人的头顶及面颊各遭被上诉人伤了5cm,花费了900元医疗费,然被上诉人仅仅手臂破了
1.5厘米缺花费将近800元的医疗费,这么令人费解的事却得到了原审法院的肯定。
综上,民事案件证据规则是遵循谁主张谁的举证基本原则,法院审判依据的是查明的案件事实及证据。但令人遗憾的是,原审法院偏信被上诉人的一面之辞及先入为主的主观臆断来判案,是难以令人信服的。望支持上诉人的上诉请求。
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你好,我朋友作为受害者对审理结果不满意,不知道怎么办才好,请问可不可以提供一份人身损害赔偿诉上诉状模板参考一下
[律师回复] 上诉人(一审原告):张××,男,26岁,××省××市××区××镇××村××组人,深圳市龙岗区××公司员工,暂住公司宿舍。
第一被上诉人(一审第一被告):高××,男,××省××市××区××乡××村××组人,深圳市龙岗区××公司员工员工,现患精神病。法定监护人:陈××,女,32岁,××省××市××区××乡××村××组人,与被告系夫妻关系。
第二被上诉人(一审第二被告):深圳市龙岗区××公司
地址:深圳市龙岗区××镇××楼
法定代表人:××
上诉请求:
上诉人因不服深圳市龙岗区人民法院(2004)深龙法民初字第××××号《民事判决书》,现提出上诉,请求二审法院依法撤销该《民事判决书》中第
一、
二、三项判决;改判二个被上诉人对上诉人的人身损害承担连带的赔偿责任,赔偿上诉人损失人民币73562.90元(其中物质损失63562.90元,精神损害抚慰金10000元)。并判令二个被上诉人连带承担本案
一、二审的诉讼费。
事实与理由:
首先、一审法院适用法律不当,判决第二被上诉人深圳市龙岗区××公司不承担民事赔偿责任是错误的。
一、一审法院认定:“本院认为,被告深圳市龙岗区××公司在本案中并无过错,其作为一个法人单位,原告与被告深圳市龙岗区××公司之间是一种劳动关系,原告要主张赔偿,应由社保部门按合法途径和程序进行处理,而本案事件发生之后,深圳市劳动和社会保障局及深圳市人民政府均做出认定,原告的受伤不属于工伤,因此,深圳市龙岗区××公司不应承担民事责任。”按照一审法院的逻辑,只要是劳动关系,员工受伤如果不是工伤,用人单位就不应承担民事责任。这里有两个错误,一是把工伤赔偿作为承担民事责任的前提条件,不属于工伤,没有工伤赔偿,就不应承担民事责任;二是把民事责任与工伤赔偿完全划等号,只要进行工伤赔偿了就算承担全部民事责任了。但是,我们知道,工伤赔偿只是民事责任的一种特殊方式而已,工伤赔偿后,应当承担其他民事责任的还要承担,工伤赔偿根本就不能与民事责任完全划等号;同时,工伤赔偿也不是承担民事责任的前提条件。《中华人民共和国安全生产法》第四十八条规定:“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤社会保险外,依照有关民事法律尚有获得赔偿权利的,有权向本单位提出赔偿要求。”因此,一审法院的上述认定是没有法律依据的。
二、一审法院认定:“被告深圳市龙岗区××公司在本案中并无过错,……况且,深圳市龙岗区××公司在招收高××时,被告高××提供了健康证明,证明其符合招收条件,被告高××在工作期间突发精神病,致使原告受到伤害,其行为属特殊侵权行为,其造成的责任应由高××及其法定监护人承担,被告深圳市龙岗区××公司不应承担民事责任”。这一认定是片面的,错误的。
首先,在法律上,第二被上诉人作为用人单位,对在其工作场所、工作时间内并按其安排进行正常工作的上诉人的人身安全,负有保护不受非法侵害的责任和义务。《中华人民共和国劳动法》第三条规定:“劳动者享有……获得劳动安全卫生保护的权利、……”。《中华人民共和国安全生产法》第四条规定:“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制度,完善安全生产条件,确保安全生产”。第六条规定:“生产经营单位的从业人员有依法获得安全生产保障的权利”。《工伤保险条例》第一条规定:“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救助和经济补偿,……,分散用人单位的工伤风险,制定本条例。”根据以上法规的规定,保障人的生命健康权,是一切生产经营单位的首要责任,也是一切生产经营活动中的前提条件。上诉人是在为第二被上诉人工作时遭受的人身伤害,虽然不是工伤,但无疑是属于安全事故,第二被上诉人作为用人单位,不但要承担责任,而且承担的还是无过错责任。
其次,第二被上诉人在本案中有明显的过错。第一被上诉人即致害人高××也是第二被上诉人的员工,是第二被上诉人把关不严,用人不当,管理不善,才使有家族精神病史、同时也有个人精神病史的高××能在第二被上诉人处从事厨师工作,从而成为埋在第二被上诉人职工食堂厨房重地的定时炸弹。这一次第一被上诉人高××只伤害了上诉人一人,虽然是上诉人的不幸,但却是第二被上诉人的万幸。试想一下,假如第一被上诉人高××这次精神病发作,不是用菜刀伤人,而是在饭菜中投毒,或者放火,或者引起爆炸,那么造成的后果会是上诉人一个人受伤吗?第二被上诉人能不对受害人承担责任吗?又假如第一被上诉人高××这次精神病发作,伤害的不是第二被上诉人的员工(上诉人),而是来第二被上诉人处消费的顾客,第二被上诉人又能推脱责任吗?所以,第二被上诉人应当对上诉人的人身损害承担连带的民事赔偿责任。再次,退一步讲,就算第二被上诉人没有过错,依法也要承担民事赔偿责任。上诉人受伤,本身并无过错,就算第二被上诉人也没有过错;但上诉人是在第二被上诉人的工作场所、工作时间内并按第二被上诉人的安排进行正常工作时受伤的,上诉人受伤时是在维护第二被上诉人的合法生产经营权益,第二被上诉人是受益人,这一事实是不容否认的。【最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见(试行)】第157条规定:“当事人对造成损害均无过错,但一方是在为对方的利益或者共同的利益进行活动的过程中受到损害的,可以责令对方或者受益人给予一定的经济补偿。”由此可见,第二被上诉人就算没有过错,也应当要承担民事赔偿责任。
三、从有关法规的立法本意和目的来看,第二被上诉人对上诉人的人身损害应当承担连带赔偿责任。而一审法院没有正确领会和把握法规的本意和目的,片面甚至错误地适用法律,其判决结果违背了法律公平与正义的本质要求。《中华人民共和国安全生产法》第四十八条规定:“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤社会保险外,依照有关民事法律尚有获得民事赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿要求。”第九十五条规定:“生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的,应当依法承担赔偿责任;……”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定:“雇员在从事雇佣活动中致人损害的,雇主应当承担赔偿责任;雇员因故意或者重大过失致人损害的,应当与雇主承担连带赔偿责任。雇主承担连带赔偿责任的,可以向雇员追偿。”第十一条第一款规定:“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任,雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的,赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任,也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后,可以向第三人追偿”。第三款规定:“属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的,不适用本条规定。”从以上法规可以看出,不管是劳动关系还是雇佣关系,也不管是工伤赔偿还是民事赔偿,其立法的本意和目的,都是最大限度的保护从业人员的合法权益。就本案来说,上诉人不属于或不视同工伤的结论,并不是上诉人自己的主张,而是政府主管部门和复议部门认定并已生效的决定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款规定的本意,是区分已享受工伤保险待遇的员工和没有享受工伤保险待遇的雇员,保护没有享受工伤保险待遇的雇员的合法权益,而上诉人受伤被认定为不属于或不视同工伤,与没有享受工伤保险待遇的雇员情况相当,完全可以参照适用第十一条第一款的规定进行处理。
其次,上诉人受伤,虽不属于或不视同工伤,但上诉人是在第二被上诉人的工作场所、工作时间内并按第二被上诉人的安排进行正常工作时受伤的,上诉人受伤时是在为第二被上诉人工作,第二被上诉人是受益人,这一事实是不容否认的。与此情况相当的雇员,法规要求雇主必须承担赔偿责任,而一审法院却判决第二被上诉人对上诉人的人身损害不承担赔偿责任,这显然是不公平,不合理,也是不能令人信服和接受的。
四、在本案侵害人无力赔偿的情况下,应依法责令受益人即第二被上诉人予以赔偿,第二被上诉人对上诉人承担赔偿责任后,可以依法向第一被上诉人的担保人追偿。
首先,上诉人的赔偿要求是公平合理的。人身损害造成上诉人九级伤残,给上诉人带来了巨大的经济和精神损失,作为受害者,作为弱者,上诉人依法提出的赔偿要求,是合法合理的,应当得到人民法院支持。
其次,第一被上诉人高××及其法定监护人没有赔偿能力,应依法责令受益人即第二被上诉人人予以赔偿。第一被上诉人高××家在农村,经济条件差,不仅有家族精神病史、同时也有个人精神病史,而且高××自己目前因患精神病需要治疗,不要说赔偿,家里连一个人都找不到。本案一审的有关法律文书因无法直接送达给第一被上诉人高××及其法定监护人,只有公告送达,就充分证明了这一点。【最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见(试行)】第142条规定:“为维护国家、集体或他人合法权益而使自己受到损害,在侵害人无力赔偿或者没有侵害人的情况下,如果受害人提出请求,人民法院可以根据受益人受益的多少及其经济状况,责令受益人给予适当补偿。”再次,第二被上诉人对上诉人承担连带赔偿责任后,可以向担保人追偿。第二被上诉人在2003年6月19日录用第一被上诉人时,要求第一被上诉人提供了担保人,担保人:许××,住深圳市××路××村××栋××号,身份证号××;担保人承诺:“被担保人以上填写内容属实;如被担保人给贵公司造成损失而逃避责任时,担保人愿意负连带责任”(祥见第二被上诉人向法院提交的“招聘员工登记表”和担保人许坤的身份证复印件)。第一被上诉人隐瞒个人及家族精神病史,而担保人却承诺“填写内容属实”,结果导致人身伤害事故的发生,两者之间有因果关系。根据担保法的规定和担保人的承诺,第二被上诉人对上诉人承担赔偿责任后,可以向担保人追偿。如果这样处理,对第二被上诉人来说基本上没有什么损失,却切实维护了上诉人的合法权益,这样的好事,人民法院何乐而不为呢?因此,根据本案的实际情况,从切实有效地保护受害者的合法权益,维护社会稳定,体现“以人为本”、“执法为民”的精神上来讲,第二被上诉人更应当对上诉人的人身损害承担连带赔偿责任。
其次,一审法院认定上诉人的人身伤害损失有误,应当是73562.90元(含精神损害抚慰金10000元),而不是61335.32元(含精神损害抚慰金10000元),少计了12227.58元。
一、医疗费应是15903元,其中住院医疗费预交14500元(因第一被上诉人预交费票据未拿来,医院暂不开发票,只能按预交14500元计算),其中第一被上诉人预交1500元(实际预交2500元,一审时上诉人误按1500元计算,故二审仍按1500元计算),第二被上诉人预交12000元,上诉人自己预交1000元;上诉人自己门珍治疗及购买药品费1403元(一审起诉时为1053元,一审法院误把鉴定费350元一起计入,合计为1403元,上诉人对此认可)。而一审法院却认定是13403元,少计了2500元。
二、亲属误工费应是1000元(20天×50元/天);而一审法院却按每天25元计算,认定是500元,少计了500元。
三、住院及病休期间的误工费应是9767.58元(6个月×1450.63元+22天×1450.63元÷30天);因为上诉人误工时间是6个月零22天,其中住院51天(2004年1月20日至3月11日),到2004年8月11日做的伤残鉴定为止,共病休5个月零1天。上诉人平均月工资为1450.63元(2003年10月至2004年1月4个月共发工资5802.5元,平均月工资为1450.63元)。而一审法院却按误工4个月零21天计算,认定误工费是6815元,少计了2952.58元。
四、住院期间的护理费应是2550元(51天×50元),而一审法院却按每天25元计算,认定是500元,少计了1275元。
五、营养费5000元,是因为根据伤残鉴定结论,上诉人有两处受伤,分别构成九级和十级伤残,其中右第三掌骨开放骨折,伤残属九级;第五颈椎棘突骨折及枕骨骨折,伤残属十级;按晋级原则,最终评定九级伤残(祥见上诉人提交的《深圳市公安局法医活体检验报告书》)。但残疾生活补助费只能按一个九级伤残计算,另一个十级伤残按规定应补助8109.16元(4054.58元×20年×10%),却不能计算,但上诉人的损失是客观存在的。因此,根据公平原则,上诉人要求适当补助营养费5000元,是有理有据,合情合理的。而一审法院却没有支持这一请求,少计了5000元。
六、一审法院认定的后续治疗费6000元、鉴定费1720元(一审起诉时为2070元,一审法院误把其中350元计入医疗费,只剩1720元,上诉人对此认可)、交通费2854元、住院期间伙食补助费2550元(51天×50元)、残疾生活补助费16218.32元(4054.58元×20年×20%)、精神损害抚慰金10000元。这些,上诉人没有异议。
为此,上诉人特提出上诉,请求二审法院依法改判。
此 致
深圳市中级人民法院
具状人:张某某
年 月 日
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