医疗保险什么情况拒赔

最新修订 | 2024-05-30
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专家导读 医疗险拒赔的情况有很多。首先,如果在购买医疗险时隐瞒了自己的病情或健康问题,被保险人就属于带病投保。保险公司会要求严格的健康告知,如果发现被保险人在投保时有疾病,那么保险公司很有可能拒绝赔付。 其次,医疗险通常会设定一个免赔额。只有当超过免赔额的部分才能得到保险公司的赔偿,而免赔额以下的费用则需要被保险人自己承担。 另外,保险公司对于赔偿范围也有限制。如果发生的医疗费用不在保险合同规定的范围内,保险公司也不会进行赔付。 此外,医疗险通常会规定被保险人必须在指定的医院就诊才能享受保险赔付。如果被保险人没有按照规定在指定医院就医,那么保险公司也会拒绝赔付相关费用。 最后,医疗险的免责条款中可能还包含其他的一些限制和排除条款。这些条款可能会规定一些特定情况下的责任豁免,例如自残、故意犯罪等。被保险人如果在免责条款中的范围内,保险公司也不会赔付。 总而言之,购买医疗险时要仔细阅读保险合同,了解其中的规定和限制,以免出现保险拒赔的情况。此外,要保持诚实,如实告知自己的健康状况,遵守保险合同中的规定,选择指定医院进行就诊,以确保能够顺利获得保险赔付。
医疗保险什么情况拒赔

一、医疗保险什么情况拒赔

在医疗保险领域,存在着诸多导致保险公司拒绝对某些索赔案件进行赔付的情形。

首先,若在投保医疗保险过程中,被保险人对自身已患病症或健康状况有所隐瞒,便构成了所谓的“带病投保”行为。鉴于此,保险公司会采取更为严格的健康告知程序,如一旦发现被保险人在投保时即患有某种疾病,保险公司便极有可能依据相关法律法规,拒绝履行赔付义务。

其次,医疗保险产品通常会设置一定金额的免赔额。这意味着,只有超出该免赔额的部分医疗费用才可由保险公司予以理赔,而免赔额以内的费用则需由被保险人自行承担。

再者,保险公司对于理赔范围亦有着明确的限定。若所发生的医疗费用并不在保险合同约定的保障范围之内,保险公司同样无法对此类索赔案件进行赔付。除上述因素外,医疗保险产品往往还会规定被保险人必须在指定的医疗机构接受治疗方可享有保险赔付待遇。若被保险人未能遵循此项规定,选择非指定医院就诊,保险公司亦有权拒绝支付相应的医疗费用。

最后,医疗保险的免责条款中可能还包括其他一系列的限制与排除条款。这些条款可能涉及到一些特定情境下的责任豁免,例如自残、故意犯罪等。若被保险人的行为符合此类免责条款的规定,保险公司同样无需承担赔付责任。综上所述,在购买医疗保险产品时,务必认真研读保险合同,充分理解其中的各项规定及限制,以避免因未尽注意事项而引发保险拒赔纠纷

同时,应秉持诚信原则,如实告知个人健康状况,严格遵守保险合同约定,并选择指定医疗机构就诊,从而确保能够顺利地获得保险赔付权益。

《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

二、医疗保险可以取出来吗

不可以取出来。医保卡禁止套现,任何单位、个人均不得违反医保卡的使用范围和要求,严禁套取现金。被查出就会被冻结,你就无法使用医疗保险了。医疗保险的目的是通过不断的缴纳保险费,减少以后突然患病所带来的经济压力,医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分,对人民生活的稳定有着重要作用。

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

法律是一种普遍的约束,它既保护我们的权益,也规范我们的行为。我们每个人都应该充分了解和理解法律,以便更好地保护自己的权益,更好地生活在这个法治社会中。正如本文的标题所提出的问题,“医疗保险什么情况拒赔”,法律的学习和理解是一项长期的任务,需要我们不断地努力和探索。我们应该珍视这个过程,把它看作是一次自我提升的机会,以便更好地适应社会的发展和变化。

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1、10万元以下标的: 前期收取5千元律师费用,案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于1万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的: 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算,如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
3、50万元标的以上: 前期收取律师费20000元。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于 20万 元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。

(二)外地案件:
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2、10万-50万元标的: 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算,如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
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中国人民大学和市一中院联合举行了“侵权责任承担方式理论、实践与立法研讨会”。会上,侵权责任法(草案)(以下简称草案)浮出水面,草案细化了交通肇事、产品纠纷等各种侵权责任,在医疗损害责任一章中,还特别规定了医疗机构隐匿医学文书等三种推定性医疗过错,减轻了患者的举证责任。
草案共列出12章、92条法律条款,其中,特别提出了产品责任、机动车肇事责任、医疗损害责任、环境污染责任等常见侵权纠纷,还首次单独列出高度危险责任、动物损害责任及物件损害责任等日益多发的民事纠纷。
在医疗损害责任中,草案规定在三种情形下,即医疗机构违反相关规定、隐匿或拒绝提供相关医学文书和资料、伪造或者销毁相关医学文书和资料的,采取过错推定原则,推定医务人员具有过错。这一规定,将极大减轻患者的举证责任。
一般而言,我国司法采取“谁主张,谁举证”的举证原则,但基于医患双方信息不对称现状,患者明显处于弱势,即使其在医疗机构受到损害,也很难从医疗机构提取相关证据。因此,草案将医疗过错举证责任归之于医疗机构,医院能够证明的就可以免除责任,不能证明的就可以推定其存在医疗过错,需要承担侵权责任。
医疗事故的行政责任
我国实行的是法制,对医疗事故的处理一般采取批评教育从严,惩罚处理从宽的原则,大多采用行政手段进行调解。如果调解失败,转由司法机构依法处理。《办法》第20条规定:对造成医疗责任事故的直接责任人员,医疗单位应当根据其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现,分别给予以下行政处分:
一级医效事故:记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除;
二级医效事故:记过、记大过、降级、降职、撤职;
医效事故:警告、记过、记大过、降级、降职。
《办法》第21条规定:对造成医疗技术事故的直接责任人员,医疗单位应责令其作出书面检查,吸取教训,一般可免予行政处分;对情节严重的,也应当依照本办法第20条的规定,酌情给予行政处分。
个体开业的医务人员所造成的医疗事故,由当地卫生行政部门根据事故等级、情节、本人态度,除责令其病员或家属一次性经济补偿外,还可以处一年以内的停业或者吊销其开业执照。
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哪种情况是医疗过错
[律师回复] 您好,针对您的哪种情况是医疗过错问题解答如下, 哪些情况属于医疗过错
1、医疗过错,属于过错的一种。对过错的判断,在学理上有新旧过失理论之区分。所谓旧过失理论,乃是将过失与故意相提并论,认为过失与故意同属应加责罚的行为人的主观恶意。故意为积极的恶意,过失为消极的恶意。若行为与结果间有相当因果关系,而行为人对于结果的发生,有预见的可能,并应预见而未预见或者说应注意而未注意的,即应负过失责任。新过失理论,则认为过失不仅指应加责罚的心理状态,还应就行为的客观状态是否适当加以斟酌判断。
即除行为与结果之因果关系及预见可能性之外,尚须就行为在客观上有无过错,加以审认。具体医疗过错而言,判断医方有无过错,应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准,亦即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。基于新过失理论的合理性,该理论得到了广泛的确认。这就要求在讨论医疗过错的认定时,首先要对医疗行为所存在的特殊判断标准予以准确认识。
2、这个标准就是“医疗水准”。即,医师在进行医疗行为时,其学识、注意程度,技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所应遵循的标准。日本有判决认为,医疗水准是一种已具备专家相应能力的医师,尽其钻研义务、转诊义务、说明、劝告义务的一个前提标准。以“医疗水准”作为判断医疗纠纷中医师或医院过错的标准,已是日本学说及审判实务上的共同见解。
3、在依据医疗水准判断医方的过错时,必须注意区分医疗水准与医学水准。医学水准,也称学问水准,就是“在将来应予一般化之目标下,现在不断出现的基本研究水准。相比之下,医疗水准可谓”实践水准“,是”现在业已一般化、普遍化,在医疗上现在加以实施的目标。“由医学水准到医疗水准的过程,须经由三个阶段。第一为经验阶段。即针对某一特定疾病之治疗方法,医师将其实际治疗的情况、进程,具体地予以把握、思索,并加以验证,最后将其心得及结论在学术杂志上予以发表,以寻求共鸣。该阶段只是关心该问题的医师或医学研究人员个人的治疗经验,并未经其他医学工作者的质疑、追试,未受有他人的客观评价,自然不能作为判断临床医生过失的标准。
二、医疗过错的表现
1、侵犯患者的知情同意权
所谓患者的知情同意权是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者,在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息,在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。我国《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”
2、医务人员未尽注意义务
医务人员的注意义务,是指医务人员在医疗活动中,应该具有高度的注意,对患者尽到善良的谨慎和关心,以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。《侵权责任法》第五十七条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”普通医务人员一般应具有下列注意义务:
(1)有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术;
(2)有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术;
(3)有义务在实施技术或应用学识时使用合理技术和最佳判断。
3、伪造、涂改病历资料或病历材料不全等
《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:”
(一)违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料;
(三)伪造、篡改或者销毁病历材料。病历资料,是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料。病历材料是认定案件事实、明确责任的最重要证据。而且病历资料主要掌握在医疗机构手里,医疗机构有保管病历资料的义务,因此,医疗机构具有违反上述法律规定的行为,可以推定医疗机构有过错。
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