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医疗保险什么情况拒赔
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2024-05-30
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专家导读
医疗险拒赔的情况有很多。首先，如果在购买医疗险时隐瞒了自己的病情或健康问题，被保险人就属于带病投保。保险公司会要求严格的健康告知，如果发现被保险人在投保时有疾病，那么保险公司很有可能拒绝赔付。
其次，医疗险通常会设定一个免赔额。只有当超过免赔额的部分才能得到保险公司的赔偿，而免赔额以下的费用则需要被保险人自己承担。
另外，保险公司对于赔偿范围也有限制。如果发生的医疗费用不在保险合同规定的范围内，保险公司也不会进行赔付。
此外，医疗险通常会规定被保险人必须在指定的医院就诊才能享受保险赔付。如果被保险人没有按照规定在指定医院就医，那么保险公司也会拒绝赔付相关费用。
最后，医疗险的免责条款中可能还包含其他的一些限制和排除条款。这些条款可能会规定一些特定情况下的责任豁免，例如自残、故意犯罪等。被保险人如果在免责条款中的范围内，保险公司也不会赔付。
总而言之，购买医疗险时要仔细阅读保险合同，了解其中的规定和限制，以免出现保险拒赔的情况。此外，要保持诚实，如实告知自己的健康状况，遵守保险合同中的规定，选择指定医院进行就诊，以确保能够顺利获得保险赔付。
一、医疗保险什么情况拒赔
在医疗保险领域，存在着诸多导致保险公司拒绝对某些索赔案件进行赔付的情形。
首先，若在投保医疗保险过程中，被保险人对自身已患病症或健康状况有所隐瞒，便构成了所谓的“带病投保”行为。鉴于此，保险公司会采取更为严格的健康告知程序，如一旦发现被保险人在投保时即患有某种疾病，保险公司便极有可能依据相关法律法规，拒绝履行赔付义务。
其次，医疗保险产品通常会设置一定金额的免赔额。这意味着，只有超出该免赔额的部分医疗费用才可由保险公司予以理赔，而免赔额以内的费用则需由被保险人自行承担。
再者，保险公司对于理赔范围亦有着明确的限定。若所发生的医疗费用并不在保险合同约定的保障范围之内，保险公司同样无法对此类索赔案件进行赔付。除上述因素外，医疗保险产品往往还会规定被保险人必须在指定的医疗机构接受治疗方可享有保险赔付待遇。若被保险人未能遵循此项规定，选择非指定医院就诊，保险公司亦有权拒绝支付相应的医疗费用。
最后，医疗保险的免责条款中可能还包括其他一系列的限制与排除条款。这些条款可能涉及到一些特定情境下的责任豁免，例如自残、故意犯罪等。若被保险人的行为符合此类免责条款的规定，保险公司同样无需承担赔付责任。综上所述，在购买医疗保险产品时，务必认真研读保险合同，充分理解其中的各项规定及限制，以避免因未尽注意事项而引发保险拒赔纠纷。
同时，应秉持诚信原则，如实告知个人健康状况，严格遵守保险合同约定，并选择指定医疗机构就诊，从而确保能够顺利地获得保险赔付权益。
《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
二、医疗保险可以取出来吗
不可以取出来。医保卡禁止套现，任何单位、个人均不得违反医保卡的使用范围和要求，严禁套取现金。被查出就会被冻结，你就无法使用医疗保险了。医疗保险的目的是通过不断的缴纳保险费，减少以后突然患病所带来的经济压力，医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，对人民生活的稳定有着重要作用。
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
法律是一种普遍的约束，它既保护我们的权益，也规范我们的行为。我们每个人都应该充分了解和理解法律，以便更好地保护自己的权益，更好地生活在这个法治社会中。正如本文的标题所提出的问题，“医疗保险什么情况拒赔”，法律的学习和理解是一项长期的任务，需要我们不断地努力和探索。我们应该珍视这个过程，把它看作是一次自我提升的机会，以便更好地适应社会的发展和变化。
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医疗保险什么情况拒赔
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哪种情况下医疗保险拒赔
医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括：未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用，以及非保险责任的其他费用。
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医疗纠纷
如果医疗机构拒绝鉴定，医疗机构可否拒绝赔偿
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网：付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生，出生后3天，就出现了呼吸暂停，经多方救治后康复。愈后，付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民，要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中，原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日，九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答：医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起，且未提供其他有效证据的情况下，应当推定其存在医疗过错，与患者所主张的损害后果间存在因果关系，应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识：《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析，医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中，是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项：“因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
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快速解决“医疗纠纷”问题
奶奶得了高血压，一次突然的脑血栓了，到医院抢救时医院由于误诊，延误了治疗时间害奶奶去世了，医院却说跟他们没关系，我想对医院提起诉讼，请问打医疗官司要多少钱？
[律师回复] 对打医疗官司要多少钱分两种情况：
(一)本地案件：
1、10万元以下标的： 前期收取5千元律师费用，案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于1万元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的： 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算，如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
3、50万元标的以上： 前期收取律师费20000元。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于 20万 元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
(二)外地案件：
1、10万元以下标的： 前期收取八千元律师费用。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于2万元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的： 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算，如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
3、50万元标的以上： 前期收取律师费20000-30000元，另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于 20万 元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
(一)本地案件：
1、10万元以下标的： 前期收取5千元律师费用，案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于1万元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的： 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算，如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
3、50万元标的以上： 前期收取律师费20000元。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于 20万 元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
(二)外地案件：
1、10万元以下标的： 前期收取八千元律师费用。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于2万元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的： 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算，如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
3、50万元标的以上： 前期收取律师费20000-30000元，另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后，依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费，另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于 20万 元的，乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
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工伤医疗费能拒付吗
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 工伤过度医疗可以拒付。根据《工伤保险条例》第三十条和各地规定，工伤职工治疗工伤，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。过度医疗产生的不符合规定的医疗费用，工伤保险基金不予支付，按谁认可谁承担的原则办理。浙江省高级人民民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》浙高法民一〔2014〕7号十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担答：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。
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哪些情况下医疗事故属于医疗事故？
[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下,
医疗意外可以定义为：因受现实医疗条件的限制，或者病员特异体质而出现的难以预料和防范的不良后果。归纳起来有如下特征：病员死亡、残废或功能障碍的不良后果发生在诊疗、护理过程中；不良后果的发生，是医务人员难以预料和防范的，或者说是由医务人员无法抗拒或者难以预料的原因所引起的。大致有如下几种情形：
(1)整体医学水平的限制。目前虽然医学发展迅速，人类与疾病抗争的能力越来越强，但是仍有许多问题在临床实际工作中尚待解决、难以解决的情况；
(2)经治医护人员水平的限制。由于医学的不断深入发展，学科分支越来越细，某个专科的医生不可能对其他各科都有足够充分的了解，经治医生难以预料和防范的情况；
(3)医学学科自身的限制。医学是一门经验科学，医务人员的技术水平是随着工作经验的积累而不断提高，对于临床上一些罕见病，如果医生未曾接触过，有时很难做出准确的判断。还有一部分医疗措施本身就存在相当的风险性，如药物的毒副作用、有限的检查手段等；
(4)诊治过程受时间的限制。急、危、重病人，由于时间紧迫，没有充足的时间进行必要的检查、认真地研究、分析病情，难免出现诊断上的失误；
(5)就医条件的限制。有效的诊疗设备、药物并非每个医院都同时具备；
(6)还有病员方面的原因，也会给诊断、治疗增加难度。如：病员特异性体质、症状体征不典型、主诉症状不清、生理结构方面的变异等情况，同样会影响诊断及治疗。如果确因上述难以预料和防范的原因导致不良后果的发生，应属医疗意外，而不属于医疗事故。
“医疗意外”与医疗事故的根本区别在于，“医疗意外”中的医务人员在诊疗护理工作中不存在导致病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍结果的过失。比如朱某，因金属铊中毒，最后导致病员严重的残疾。铊金属普通人生活中极难接触到，由于铊金属中毒的病例更是少之又少，属临床罕见病。就诊医院积极多次集中各科专家会诊，无法明确病因，后来是通过国际互联网上的线索，有针对性地进行铊含量的检测，最后明确诊断，此后虽然给予积极的相应治疗，但终因时间的延误，丧失治疗的最佳时机，而造成朱某严重残疾。此例，最后经有关医疗事故技术鉴定委员会鉴定不属于医疗事故。
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医疗保险拒赔的几种情况
下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围：
1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;
2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等。
3、工伤事故、女职工生育;
4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。
5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。
6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的;
7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的;
8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
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金融保险
什么情况下医疗事故不属于医疗事故
[律师回复] 医疗事故的等级如何划分
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
哪些情形不构成医疗事故
有下列情形之一的，不属于医疗事故：
(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;
(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;
(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;
(四)无过错输血感染造成不良后果的;
(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;
(六)因不可抗力造成不良后果的。
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。
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什么是医疗事故，如果医疗事故的情况是不是医疗事故
[律师回复] 发生医疗事故是非常严重的事，但医疗事故与医疗差错、医疗意外、并发症和后遗症极易混淆，应当掌握有关知识加以区别。
1、医疗差错是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。
2、医疗意外指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。
3、并发症指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。
4、后遗症疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。
国家对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；事故造成病人残废或功能障碍。
二、医疗事故又分为二等。医疗事故的确定非常慎重，政策性、技术性很强，必须经委员会鉴定，并非随意可分。
1、医疗差错是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。
2、医疗意外指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。
3、并发症指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。
4、后遗症疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。
国家对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；事故造成病人残废或功能障碍。
二、医疗事故又分为二等。医疗事故的确定非常慎重，政策性、技术性很强，必须经委员会鉴定，并非随意可分。
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医疗纠纷情况，医院不处理
[律师回复] 你好，具体是什么样的纠纷？建议保留病历等相关的证据。如果你不方便透露个人隐私，具体情况可以联系我详谈、让我了解你的意愿和下一步安排，我会尽可能维护你的合法权益。
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哪种情况下医疗保险拒赔
下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围：
1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;
2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等。
3、工伤事故、女职工生育;
4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。
5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。
6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的;
7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的;
8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
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金融保险
工伤过度医疗可以拒付吗
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 工伤过度医疗可以拒付。根据《工伤保险条例》第三十条和各地规定，工伤职工治疗工伤，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。过度医疗产生的不符合规定的医疗费用，工伤保险基金不予支付，按谁认可谁承担的原则办理。浙江省高级人民民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》浙高法民一〔2014〕7号十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担答：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。
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快速解决“工伤赔偿”问题
工伤过度医疗可以拒付吗
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 工伤过度医疗可以拒付。根据《工伤保险条例》第三十条和各地规定，工伤职工治疗工伤，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。过度医疗产生的不符合规定的医疗费用，工伤保险基金不予支付，按谁认可谁承担的原则办理。浙江省高级人民民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》浙高法民一〔2014〕7号十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担答：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。
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医疗保险中医疗用药不赔付的情况下，医疗保险可否赔付
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 保险公司应当赔偿非医保用药部分。 一般保险公司在交强险以及商业第三者责任险的保险条款中都会约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”这是一种格式条款。那么在理赔中，是否就需按照车主与保险公司约定的进行赔偿，只在医疗费用中就按照国家基本医疗保险的标准赔偿笔者认为保险公司应当对非医保用药进行赔偿。
首先，根据《保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。” 第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;”保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任，所以如果投保人在投保时，保险公司对于该条款没有作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明的，那么该条款是无效的。
其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。” 《广东省高级人民关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第十九条：“责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。”可知，保险公司作为赔偿义务人，对于认为不需赔偿的药物应举证是不属于治疗必须的药物。 综上，保险公司应当对非医保用药进行赔偿。交强险与商业第三者责任险设立的目的就在于保障受伤者依法得到赔偿，而且上述两种险种属商业性质的保险，与国家基本医疗保险的社会福利性不同，不能完全按照国家基本医疗保险标准赔偿。
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医疗保险拒赔的几种情况
基本医疗保险不覆盖以下情况：1）未在指定医疗机构就医或违规操作（如转院、购药）；2）由其他责任方负责（如医疗事故、交通事故）；3）工伤和生育相关费用；4）因个人违法、醉酒、自伤导致的意外医疗；5）冒用他人证件就诊；6）篡改处方或骗取保险基金；7）违反保险管理规定；8）非保险责任范围内的医疗费用。
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医疗纠纷
医疗事故中，什么情况下不属于医疗事故?
[律师回复] 医疗事故的等级如何划分
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
哪些情形不构成医疗事故
有下列情形之一的，不属于医疗事故：
(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;
(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;
(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;
(四)无过错输血感染造成不良后果的;
(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;
(六)因不可抗力造成不良后果的。
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。
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快速解决“医疗纠纷”问题
非工伤医疗费用医保报销，医保拒绝报销，是否可以向法院提起诉讼
[律师回复] 医保可以异地使用，但是这样的医保报销审核更为繁琐。据人力资源和社会保障部相关人士介绍，由于各个城市的经济发展水平不同，从而导致了各地医疗消费水平和医保政策的不同，比如，各地医药三大目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施）不一致，医保账户的支付比例及住院报销比例也不同。这就导致异地医保报销审核更为繁琐。目前，我国异地就医的参保人员主要是长期差旅人员和随子女居住的退休职工。他们在异地就医时，需在当地医保指定医院出具转诊证明，由患者对医疗费用进行垫付，后期凭票据回当地医保部门进行报销；如果所在城市设有异地审核代办机构和人员，则必须在报销前经过审核人员的初审签字。据了解，全国很多地区的医保机构在北京、上海、广州等主要城市设有医保代理机构或人员。这种协办机制也得到劳动和社会保障部门的肯定和推广。
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什么是医疗事故？什么情况才算是医疗事故？
[律师回复] 发生医疗事故是非常严重的事，但医疗事故与医疗差错、医疗意外、并发症和后遗症极易混淆，应当掌握有关知识加以区别。
1、医疗差错是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。
2、医疗意外指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。
3、并发症指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。
4、后遗症疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。
国家对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；事故造成病人残废或功能障碍。
二、医疗事故又分为二等。医疗事故的确定非常慎重，政策性、技术性很强，必须经委员会鉴定，并非随意可分。
1、医疗差错是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。
2、医疗意外指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。
3、并发症指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。
4、后遗症疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。
国家对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；事故造成病人残废或功能障碍。
二、医疗事故又分为二等。医疗事故的确定非常慎重，政策性、技术性很强，必须经委员会鉴定，并非随意可分。
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什么是医疗事故？什么情况才算是医疗事故？
[律师回复] 发生医疗事故是非常严重的事，但医疗事故与医疗差错、医疗意外、并发症和后遗症极易混淆，应当掌握有关知识加以区别。
1、医疗差错是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。
2、医疗意外指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。
3、并发症指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。
4、后遗症疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。
国家对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；事故造成病人残废或功能障碍。
二、医疗事故又分为二等。医疗事故的确定非常慎重，政策性、技术性很强，必须经委员会鉴定，并非随意可分。
1、医疗差错是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。
2、医疗意外指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。
3、并发症指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。
4、后遗症疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。
国家对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；事故造成病人残废或功能障碍。
二、医疗事故又分为二等。医疗事故的确定非常慎重，政策性、技术性很强，必须经委员会鉴定，并非随意可分。
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医疗保险拒赔的情况有哪些
下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围：
1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;
2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等。
3、工伤事故、女职工生育;
4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。
5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。
6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的;
7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的;
8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
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金融保险
什么情况医疗机构承担医疗损害举证责任
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 什么情况医疗机构承担医疗损害举证责任
中国人民大学和市一中院联合举行了“侵权责任承担方式理论、实践与立法研讨会”。会上，侵权责任法(草案)(以下简称草案)浮出水面，草案细化了交通肇事、产品纠纷等各种侵权责任，在医疗损害责任一章中，还特别规定了医疗机构隐匿医学文书等三种推定性医疗过错，减轻了患者的举证责任。
草案共列出12章、92条法律条款，其中，特别提出了产品责任、机动车肇事责任、医疗损害责任、环境污染责任等常见侵权纠纷，还首次单独列出高度危险责任、动物损害责任及物件损害责任等日益多发的民事纠纷。
在医疗损害责任中，草案规定在三种情形下，即医疗机构违反相关规定、隐匿或拒绝提供相关医学文书和资料、伪造或者销毁相关医学文书和资料的，采取过错推定原则，推定医务人员具有过错。这一规定，将极大减轻患者的举证责任。
一般而言，我国司法采取“谁主张，谁举证”的举证原则，但基于医患双方信息不对称现状，患者明显处于弱势，即使其在医疗机构受到损害，也很难从医疗机构提取相关证据。因此，草案将医疗过错举证责任归之于医疗机构，医院能够证明的就可以免除责任，不能证明的就可以推定其存在医疗过错，需要承担侵权责任。
医疗事故的行政责任
我国实行的是法制，对医疗事故的处理一般采取批评教育从严，惩罚处理从宽的原则，大多采用行政手段进行调解。如果调解失败，转由司法机构依法处理。《办法》第20条规定：对造成医疗责任事故的直接责任人员，医疗单位应当根据其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现，分别给予以下行政处分：
一级医效事故：记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除;
二级医效事故：记过、记大过、降级、降职、撤职;
医效事故：警告、记过、记大过、降级、降职。
《办法》第21条规定：对造成医疗技术事故的直接责任人员，医疗单位应责令其作出书面检查，吸取教训，一般可免予行政处分;对情节严重的，也应当依照本办法第20条的规定，酌情给予行政处分。
个体开业的医务人员所造成的医疗事故，由当地卫生行政部门根据事故等级、情节、本人态度，除责令其病员或家属一次性经济补偿外，还可以处一年以内的停业或者吊销其开业执照。
中国人民大学和市一中院联合举行了“侵权责任承担方式理论、实践与立法研讨会”。会上，侵权责任法(草案)(以下简称草案)浮出水面，草案细化了交通肇事、产品纠纷等各种侵权责任，在医疗损害责任一章中，还特别规定了医疗机构隐匿医学文书等三种推定性医疗过错，减轻了患者的举证责任。
草案共列出12章、92条法律条款，其中，特别提出了产品责任、机动车肇事责任、医疗损害责任、环境污染责任等常见侵权纠纷，还首次单独列出高度危险责任、动物损害责任及物件损害责任等日益多发的民事纠纷。
在医疗损害责任中，草案规定在三种情形下，即医疗机构违反相关规定、隐匿或拒绝提供相关医学文书和资料、伪造或者销毁相关医学文书和资料的，采取过错推定原则，推定医务人员具有过错。这一规定，将极大减轻患者的举证责任。
一般而言，我国司法采取“谁主张，谁举证”的举证原则，但基于医患双方信息不对称现状，患者明显处于弱势，即使其在医疗机构受到损害，也很难从医疗机构提取相关证据。因此，草案将医疗过错举证责任归之于医疗机构，医院能够证明的就可以免除责任，不能证明的就可以推定其存在医疗过错，需要承担侵权责任。
医疗事故的行政责任
我国实行的是法制，对医疗事故的处理一般采取批评教育从严，惩罚处理从宽的原则，大多采用行政手段进行调解。如果调解失败，转由司法机构依法处理。《办法》第20条规定：对造成医疗责任事故的直接责任人员，医疗单位应当根据其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现，分别给予以下行政处分：
一级医效事故：记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除;
二级医效事故：记过、记大过、降级、降职、撤职;
医效事故：警告、记过、记大过、降级、降职。
《办法》第21条规定：对造成医疗技术事故的直接责任人员，医疗单位应责令其作出书面检查，吸取教训，一般可免予行政处分;对情节严重的，也应当依照本办法第20条的规定，酌情给予行政处分。
个体开业的医务人员所造成的医疗事故，由当地卫生行政部门根据事故等级、情节、本人态度，除责令其病员或家属一次性经济补偿外，还可以处一年以内的停业或者吊销其开业执照。
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快速解决“医疗纠纷”问题
医疗事故中，不属于医疗事故的情况有哪些？
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, ：
一、在紧急情况下为抢救危重患者生命而采取的紧急医学措施造成了不良后果的;
二、在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的;
三、在现有医学科学条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;
四、无过错输血感染造成不良后果的;
五、因患者原因延误诊疗导致不良后果的;
六、因不可抗力造成不良后果的。
医疗事故伤残鉴定标准
根据我国《医疗事故处理条例》的规定，按照对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
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什么是医疗事故？什么情况才算是医疗事故？
[律师回复] 发生医疗事故是非常严重的事，但医疗事故与医疗差错、医疗意外、并发症和后遗症极易混淆，应当掌握有关知识加以区别。
1、医疗差错是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。
2、医疗意外指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。
3、并发症指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。
4、后遗症疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。
国家对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；事故造成病人残废或功能障碍。
二、医疗事故又分为二等。医疗事故的确定非常慎重，政策性、技术性很强，必须经委员会鉴定，并非随意可分。
1、医疗差错是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。
2、医疗意外指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。
3、并发症指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。
4、后遗症疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。
国家对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；事故造成病人残废或功能障碍。
二、医疗事故又分为二等。医疗事故的确定非常慎重，政策性、技术性很强，必须经委员会鉴定，并非随意可分。
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医疗机构拒绝鉴定是否有效
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网：付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生，出生后3天，就出现了呼吸暂停，经多方救治后康复。愈后，付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民，要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中，原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日，九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答：医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起，且未提供其他有效证据的情况下，应当推定其存在医疗过错，与患者所主张的损害后果间存在因果关系，应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识：《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析，医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中，是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项：“因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
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