保险公司不能拒赔非医保吗

最新修订 | 2024-07-14
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王颖律师
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专家导读 实际上,保险合同排除未列入医保药品费用的条款被视为无效。依据《机动车交通事故责任强制保险条例》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,保险公司需全额赔偿车祸治疗费用,不限于医保范畴。违反此规定的行为无效。
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一、保险公司不能拒赔非医保

实际上并不允许这样做。即使保险合同中有明确声明对未列入医保范围的药品费用不予理赔的相关条款,这些条款仍然被视为无效的格式条款,因此在法律层面上无法产生任何效用。

根据自2006年开始实施的《机动车交通事故责任强制保险条例》中所明确规定,保险公司应对治疗车祸造成的损伤所需的所有医疗费用进行全额赔偿,而并没有明确表示只限于医保范畴之内。

同时,依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的第19条规定,保险公司应当对所有因治疗事故伤害而产生的医疗费用进行赔偿,同样也没有将医疗费用的赔偿范围局限于医保范围之内。因此,任何违反上述法律和行政法规的行为都将被视为无效。

保险法》第二十四条

保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第二十五条

保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

二、保险公司不理赔一直拖着怎么办

若您遇到了保险公司长时间未能予以赔付的问题,最有效的措施便是直接与该保险公司取得联系以求得详细的解释说明,同时了解其审核判定的结果和原因。若保险公司置之不理,或是未能履行合理的赔偿责任,那么身为投保人的您便有权利向贵地区的保险监管机构提出投诉并请求相关部门介入处置,

此外,您还有权直接向所在地的人民法院提起诉讼。在投诉行为或者启动法律诉讼之前,我强烈建议您尝试通过与保险公司进行充分的沟通协商。只有在协商达成一致之后,才能够继续接下来的理赔流程。若是经过多次努力依然无法化解争议,那就需寻求执业律师的协助来捍卫自身的合法权益了。

《中华人民共和国保险法》第二十三条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

实际而言,根据中国相关法律法规如《机动车交通事故责任强制保险条例》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等明确规定,若保险合同中存在排除未纳入医保药品费用的条款,那么该条款将被视为无效。在发生车祸后,保险公司有义务全额承担医疗费用,而这并不仅限于医保范围内的费用。任何违反上述规定的行为都将被判定为无效。

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什么是非法行医?什么属于非法行医
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 请教一个问题:什么是非法行医医院在患者不知情的情况下,用实习医生作患者的住院主管经治医生,让其给患者写病历、开处方且无上级医师指导。导致患者因小病而逝。此行为是否是非法行医是否是〈中华人民共和国刑法〉336条所指。《中华人民共和国刑法》第336条:未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的,处以三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;严重损害就诊人健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。医院的所做所为,是否适336条所谓非法行医罪,是指未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的行为。按照目前我国刑法学界的通说,本罪的基本构成要件是:
(一)侵犯的客体是复杂客体。即本罪不仅破坏了国家的医疗管理秩序,尤其是破坏了国家对医务人员的从业管理秩序,而且由于非法行医者不具备从事医生职业的资格和基本条件,医疗服务质量差,极易导致危害就诊人的生命、健康安全的后果,因而,还直接危害国家公共卫生。
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(三)本罪的犯罪主体是自然人且是特殊主体,即“未取得医生执业资格的人”。
(四)本罪主观方面表现为故意,即行为人明知自己不具备执业资格而仍实施非法行医行为。就实习医生而言,由于其尚未取得执业医师资格,所以该事故我认为不能认定为非法行医.就本案而看,医疗机构有向患者告知有关信息是医务人员的法定义务.患者享有知情权,而医院在从事医疗活动中,未将医疗措施、医疗风险等如实告知患者,造成了患者的人身伤亡,就这一点上说医院已经构成侵权,应当承担责任.(以上意见由本栏目编辑人员提供,仅供参考!)
为什么不是非法行医,但是有的医院是非法行医
[律师回复]   司法解释规定非法行医犯罪行为的种情形有:  
1、未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的;  
2、个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的;  
3、被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的;  
4、未取得乡村医生执业证书,从事乡村医疗活动的;  
5、家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。  司法解释还规定,下列情形之一应认定为“情节严重”:  
1、造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;  
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非医保保险公司拒赔怎么办
非医保用药保险公司不赔可以向法院起诉。法院对医疗费的认定不区分医保内用药和医保外用药,只要是合理的费用都会得到支持,另外保险公司对非医保用药不赔付的条款属于免责条款,如果保险公司在销售商业车险时,未提示消费者关注保障信息,或是一些文字或言论让消费者产生误解,使其认为车险是可以赔付非医保用药,那么此条款无效。
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医生救助医生是非法行医吗
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 医生在院外救人能做吗,是否要承担法律责任。结合相关法律和规定,个人认为医生在院外救人是医生的法定义务,不属于超范围执业,更不属于非法行医。
一、医生在院外救人属于医生的法定义务根据《中华人民共和国执业医师法》第三条“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平,发扬人道主义精神,履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”的规定,将医生的救死扶伤、实行人道主义精神的职业道德要求上升到法律层面,可见医生在院外救人不只是道德上的义务。结合第四条“对急危患者,医师应当采取紧急措施及时进行诊治;不得拒绝急救处置。”的规定,医生在院外救人属于医生的法定义务。
二、医生在院外救人不属于超范围执业根据原卫生部制定的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第五条的内容,医师注册后有四种情形不属于超范围执业,即对病人实施紧急医疗救护的;临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等,进行临床转科的;依据国家有关规定,经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等;省级以上卫生行政部门规定的其他情形。可见医生在院外救人属于对病人实施紧急医疗救护的情形,不属于超范围执业。
三、医生在院外救人不属于非法执业过去在理论与实践上均存在对违法行医与非法行医主体认识的不一致性,影响了法律的严肃性。二○○八年四月二十九日最高人民出台了《关于审理非法行医案件的司法解释》对非法行医的主体进行了规定,明确了五种非法行医的情形,即未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的;个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的;被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的;未取得乡村医生执业证书,从事乡村医疗活动的;家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。可见只要有执业医师证、乡村医生执业证的医生在院外救人的行为,不属于上述五种情形,因此谈不上非法行医。综上所述,个人认为医生在院外救人属于法定义务和上升到法律层面的医师道德的要求,不属于超范围行医,不属于非法行医,原则上不承担民事责任、行政责任和刑事责任。
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保险公司非医保拒赔的怎么办
保险公司非医保用药不赔付,有以下解决办法: (1)可以去法院起诉; (2)在通过法院诉讼的时候,治疗费用是不区分医保用药和非医保用药的; (3)保险公司主张扣除要对用药的合理性承担相应的举证责任; (4)保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任。
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什么是非法行医?哪些情况属于非法行医?
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您好,因为最近想要医美,然后看到很多人开了工作室进行微整,不知道他们有没有行医资格,万一出现医疗事故,出现非法行医与非法行医罪了怎么办?
[律师回复] 您好,您说的非法行医与非法行医罪出现了医疗事故,根据本罪侵害的客体方面,本罪侵害的是医疗卫生的管理秩序,那么,非法行医中的“法”自然是指涉及管理界定医疗机构及医生执业资格的《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等相关的医疗卫生管理法律、法规。
  1999年卫生部在关于切实做好实施《中华人民共和国执业医师法》工作的通知中明确指出要把实施《执业医师法》与贯彻落实《医疗机构管理条件》等法律、法规和规章紧密结合。清理整顿医疗机构和医疗秩序,打击非法行医。
  由此可知,合法的行医行为必须是完全符合医疗卫生法律法规规定的行为。非法行医则是相对合法行医而产生的概念,只要行为人违反了这些法律、法规的规定,实施了其没有法定执业资格或许可的医疗行为即属于非法行医。
  简言之,非法行医就是违反医疗法律法规之许可而从事的一种医疗违法行为。
  在医疗卫生法律法规意义下,除江湖游医外,医疗机构及个人均可成为非法行医的组织者和实施者,只是医疗机构不能作为非法行医罪的主体定罪,定罪的主体是实施了该行为的“人”。有些人至所以认为只有江湖游医才是非法行医,就是不完全了解卫生法律法规而作出的主观臆断。
  理解了非法行医这一概念后,我们便可对非法行医罪这一概念进行剖析。
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