一、医疗保险拒赔是在什么情况下
1.未在指定的医疗机构进行诊断、购药或者未遵循病种目录以及相关程序办理入院及转院手续;
2.该类医疗费用属于其他责任人应当承担的责任范畴,例如医疗事故、交通事故等;
3.由于工伤事故、女性员工生育而产生的医疗费用;
4.由于个人违法犯罪行为、醉酒、自我伤害、自我伤残等各类原因导致的意外伤害所产生的医疗费用;
5.将医保凭证、卡片借予他人使用或者利用他人的医保凭证、卡片冒名就医的情况;
6.未经许可擅自修改处方内容或者伪造、多开医疗费用单据,以虚假身份领取统筹基金的情况;
7.由于个人原因,未能严格遵守医疗保险各项管理制度的情况;
8.其他不符合医疗保险责任范围内的情况。
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
二、医疗保险去哪里补交
缴纳医保款项时,您需要准备好本人的户口簿、居民身份证以及失业证等相关证明文件,前往本地社保中心提交申请办理相关业务即可。同时,社保中心设立了专门的服务窗口负责处理各种缴费业务。值得注意的是,一旦进行了医保补缴,欠缴期间所产生的医疗费用将被批准予以报销,并根据相关政策对个人帐户进行相应补划;然而如果欠缴时间超过了三个月,即使完成了补缴,欠缴期间所发生的医疗费用也无法获得报销。
《中华人民共和国劳动法》第七十二条明确指出:社会保障基金应当按照各类保险的性质合理设置资金来源,逐渐实行社会统筹管理。各用人单位和劳动者都必须严格遵守法律法规,自觉参与社会保障,按期足额地缴纳各项社会保险费用。
《中华人民共和国劳动法》第72条
规定:社会保险基金按照保险类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。
医保报销范畴以外的医疗费用状况通常涉及以下几个方面:非基本医疗保险药品目录之内的药品费用,或者是在治疗过程中使用了未被纳入医保报销范围的药物;未经相关部门审批通过的异地就医产生的费用;不符合规定的整形、美容手术所产生的费用;由于违法犯罪行为而引发的身体伤害所需支付的医疗费用;以及超过基本医疗保险最高限额的个人自付部分。这些情况都不在基本医疗保险的报销范围之内。
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