住院病历包括哪些内容

最新修订 | 2024-07-24
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专家导读 医疗机构的病历分为门(急)诊病历和住院病历,每类都应标注页码。门(急)诊病历由医疗机构或患者个人管理,取决于是否设有档案。住院病历包括首页、记录、同意书、通知书、医嘱单、报告单、检查资料等多项信息,需妥善管理。
住院病历包括哪些内容

一、住院病历包括哪些内容

医疗机构所涉及的病历主要分为两大类别,即门(急)诊病历与住院病历,其中的每一类都应详细标注具体页码,方便后续查阅及使用。在医疗机构设有门(急)诊病历档案的情况下,该部分门(急)诊病历的保管工作将由相应医疗机构承担;若不存在建立此项档案的情形,则门(急)诊病历将由患者个人自行负责妥善管理。关于住院病历的构成部分,具体涵盖了住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单以及相关医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等多项明细信息。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当及时提供。

二、住院病历档案包括哪些

住院病历,主要由以下项目构成包括:

住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、实验室检查结果(化验单)、医疗成像类辅助检查资料、针对特殊检查和治疗方案的授权确认签字书以及麻醉过程反映在观察和记录中的页面——麻醉记录单,此外还包含了手术操作以及手术护理过程的详细记载——手术及手术护理记录单,同样包括的还有病理学检测结果、护理过程记录、病人出院登记表(或死亡登记)、病程历程细节、疑难病例讨论记录、专家联合会诊意见以及上级医生对患者病情的查房记录,对于死亡病例,还需进行专门的病例讨论。

社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

法律是社会的基石,是维护社会秩序和公正的重要手段。我们每个人都应该尊重法律,遵守法律,维护法律的尊严和权威。正如本文的标题所提出的问题,“住院病历包括哪些内容”,法律不仅是一种规定,更是一种教育和引导。我们应该从法律中学习如何正确地行事,如何尊重他人的权益,如何维护社会的公正和公平。只有这样,我们才能真正实现法治社会的理想,才能真正实现公正和公平。

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住院病历包括哪些内容
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
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医疗纠纷
病历的内容应包括
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
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病历的内容包括哪些
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
病历资料包括哪些内容
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病历资料包括什么内容
病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据,属于书证的一种。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实,而且能够直接证明该医疗行为的主要事实,具有很强的针对性。
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医疗纠纷
病历资料包括哪些内容?
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
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病历的主要内容包括哪些?
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
病历中的病历内容包含哪些内容?
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
亲戚家的哥哥在外面上学,自己找了一个兼职,店里客人找事伤着他了,我想问一下申报工伤病历包括哪些内容?
[律师回复] 在按工伤流程中,在工伤认定中需要员工首次病例,复印件即可。在申请工伤待遇审核时,需要员工的病例,复印件即可。
工伤流程如下:
1、及时送往医院治疗。
2、申请工伤认定。单位在事故发生后一个月内申请,如果单位未按时申请,员工可以在事故发生后一年内申请工伤认定 。
3、治疗及休息期。员工在医院治疗和休息期间,单位按月支付员工工资,工资保持原待遇不变。
4、劳动能力鉴定。员工在达到一定医疗期后,可申请伤残鉴定。
5、工伤待遇审核。员工在治疗完毕或者劳动能力鉴定结束之后可申请工伤待遇,报销医疗费用以及领取一次性伤残补助金等。
6、员工和单位解除劳动关系时,单位应该支付有伤残人员一次性就业补助金,社保支付一次性医疗补助金。
《工伤保险条例》
第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料:
(一)工伤认定申请表;
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。
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病人的病历都包括哪些内容?
①门诊病历②住院志③体温单④医嘱单⑤化验单(检验报告)⑥医学影像检查资料⑦特殊检查同意书、手术同意书⑧手术及麻醉记录单⑨病理资料⑩护理记录
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医疗纠纷
司法鉴定病历的鉴定内容包含哪些
[律师回复] 您好,针对您的司法鉴定病历的鉴定内容包含哪些问题解答如下,
1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定,禁止鉴定病历的真实性,患方主张病历不真实时,依据《司法鉴定程序通则》规定,鉴定机构将终止鉴定,鉴定机构并不承担病历真实性的认定责任。根据《民事诉讼法》的规定,人民应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。证据的真实性。合法性、关联性认定属于对证据属性认证的法定职责。
2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵在司法实践中,鉴定机构对于文书鉴定、临床鉴定和病理鉴定范畴外的异议均无法受理,对于超出鉴定机构鉴定范畴的真实性异议,应当对其进行判断。针对患者提出的病历瑕疵的异议,可以根据是否与案件争议事实有关联、是否对全卷病历的真实性有直接影响等考虑,区分为形式性瑕疵和实质性瑕疵。常见的形式性瑕疵有病案号、姓名、身份证号的记录错误,医生未签名、仅有实习医生签字主治医师未签字确认、住院科别记载错误等瑕疵,对于形式性的病历瑕疵,发生原因一般是医院内部对病历书写的管理存在疏漏,应当要求对上述存疑病历进行单独双方质证,由医方对上述瑕疵作出合理解释,如果能够作出合理解释,且认定该瑕疵与本案的实体争议并无直接影响,可以认定相关病历的真实性;若经医方作出解释后,认为解释不合理不成立,仍然对相关病历的真实性存疑,则应当在认定时排出相关存疑病历,但不影响其他没有瑕疵的病历的真实性。常见的实质性瑕疵如手术同意书上的患者或家属签字的真伪、病情诊断的结论修改、治疗方案或用药记录的存疑等,因为上述病历瑕疵的真伪直接关系到医院是否存在过错,如是否履行告知义务、是否存在误诊误治、是否用药不当或错误用药等关键性问题。此时,人民必须要结合全院证据材料对病历的真实性进行明确的认定。
3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性在对病历真实性进行认定的过程中遵循“印证原则”,如认定具体的医疗行为时,既要参考术前小结、医师讨论记录等主观病历,也要查看病程记录、护理记录、麻醉记录等客观病历,还要参照患者或家属选择医疗行为的知情同意书以及医疗费用清单等材料进行综合考量。如果其他病历材料可以与之相互印证,并形成完整的证据链,能够确定待证事实,则可以认定该瑕疵病历的真实性。如果该病例记录与其他记录存在矛盾,或不符合医学诊疗常规,则应否定该瑕疵病历的真实性。
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司法鉴定病历包括哪些内容
1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵。2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵。3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性。
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刑事辩护
劳动报酬包括什么内容?工资包括什么内容
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是,
一、劳动报酬包括哪些内容
劳动报酬是劳动者付出体力或脑力劳动所得的对价,体现的是劳动者创造的社会价值。
用人单位在生产过程中支付给劳动者的全部报酬包括三部分:
1、货币工资,用人单位以货币形式直接支付给劳动者的各种工资、奖金、津贴、补贴等;
2、实物报酬,即用人单位以免费或低于成本价提供给劳动者的各种物品和服务等;
3、社会保险,指用人单位为劳动者直接向政府和保险部门支付的失业、养老、人身、医疗、家庭财 产等保险金。
二、工资包括哪些内容
原劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》第五十三条规定,劳动法中的“工资”是指用人单位依据国家有关规定或劳动合同的约定,以货币形式直接支付给本单位劳动者的劳动报酬,一般包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点的工资报酬以及特殊情况下支付的工资等。
1、计时工资是指按计时工资标准支付的劳动报酬。
2、计件工资是指对已做工作按计件单价支付的劳动报酬
3、奖金是指支付给职工的超额劳动报酬和增收节支的劳动报酬
4、津贴和补贴是指为了补偿职工特殊或额外的劳动消耗和因其他特殊原因支付给职工的。
5、加班加点的工资是指按规定支付的加班工资和加点工资
6、特殊情况下支付的工资是指符合国家规定的原因而支付一定比例的工资。
三、劳动报酬和工资薪金的区别:
1、可以理解为劳动报酬是广义的,工资薪金是狭义的。
2、劳动者报酬 指劳动者因从事生产活动所获得的全部报酬。
3、劳动报酬,包括:工资薪金。一次性的劳务费、稿酬所得等一切劳动所得。
4、工资薪金,是指个人因任职或受雇而取得的工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或受雇有关的其他所得。
内业工作内容包括哪些内容?
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 绩效的基础资料的收集工作;9、统计管理及内部文秘管理工作。要保证工程竣工资料完整,及时跟踪完成情况,及时完成对样窗成品的检验、齐全,只有这样才能保证形成一流的工程施工资料、根据项目需要;8,根据时间节点,并及时跟踪、管理。一个优良的建筑产品、成本控制部及相关部门沟通、协助部门负责人组织部门会议并形成会议纪要、更新、计划、准确,而且要求它的技术资料真实完整、协助部门负责人工程管理部的进度,不仅要求它的使用功能安全可靠;4,就必须不断提高自身的素质、相关报表的台账登记,形成需求汇报表;5、使用;2,真实地记录和反映施工及验收的全过程,对送检材料的下单数量:1、质量,也是对工程进行检查,是工程项目竣工验收和质量保证的重要依据之一、负责工程管理部计划、质监等部门联系,按时提报到相关领导。工程内业资料是建设施工中的一项重要组成部分,及时上报相关领导、负责根据项目需求、负责与质检、根据项目需求汇报表,并获得材料送检报告,并形成单项目台账、系统;7、具体要求及时与工艺处确认工程内业一般指的是在项目建设中负责工程项目资料档案管理、负责工程管理部账务报销工作、维护,从而为建设一流工程项目提供资料方面的保证。工程内业的主要工作包括,不断丰富知识、上报工作;3、负责工程管理部档案管理工作、改建和扩建的原始依据;6、及时与加工厂
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医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些
在现实中,若发生了医疗事故的话,此时一般需要医院一方实际提供患者的住院病历,因为病历通常都是保管在医疗机构的,此时适用的是举证责任倒置,也就是由被告承担举证责任。那么,医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些?下面,律图小编将为您详细介绍。
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医疗纠纷
借条的内容包括哪些内容
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 借条主要包括的内容都有哪些 欠条要包含以下内容法律才承认。 标题,欠条的标题一般由文种名构成,即在正文上方中间欠条格式以较大字体写上“欠条”两字。也有的在此位置写上“暂欠”或“今欠”字样作为标题,但这种标题正文则在下一行顶格写。 正文,欠条的正文要写清欠什么人或什么单位什么东西、数量多少,并要注明偿还的日期。 落款,落款要署上欠方单位名称和经手人的亲笔签名,是个人出具的欠条则需署上立欠方个人的姓名。并同时署上欠条的日期。单位的要加盖公章,个人的要加盖私章。 欠条是个人或单位在欠款、欠物时写给有关单位或个人的凭证性应用文。欠条今天也有人称作“白条”。 欠条也是在日常生活中常见的为证明一方欠另一方财物而立下的字据,一种凭据类应用文体。 欠条的有效期是多久 (一)从诉讼时效的角度看,如果借条注明了还款日期,那么诉讼时效就从还款日期的次日起计算两年。 (二)如果没有注明还款日期,则表明该合同系履行期限不明确的合同,债权人有权随时要求债务人履行债务,但须给对方必要的准备时间。在此情形下,确定诉讼时效期间的起算点,实际上存在以下几种类型: 1、债权人催告当时债务人就表示立即履行,实际上却未履行的,诉讼时效应自催告次日起计算。债权人何时催告并没有时间上的限制。 2、如果当事人协商一致,确定了一个明确的履行期限,实际上,双方当事人变更了合同内容,将履行期限不明确的债务变成了履行期限明确的债务,那么,债务人于该期限届满未履行债务的,诉讼时效自该期限届满之次日起计算。 对欠条能否证明借贷关系成立的认定规则 1.在民间借贷纠纷中,当事人仅凭欠条要求对方归还借款的,需要对欠条形成的事实基础予以审查并作区分处理 欠条与借条不是一回事,关于欠条能否作为认定借贷关系成立的依据的问题,在审判实践中情况比较复杂,概括起来大致包括以下四种情况: 第一种是名义上是欠条但是实际上是借条的情况。例如,借款人向出借人借钱,拿到钱之后不写借条而写欠条,写的是借款人欠出借人多少钱,这种欠条实际上是借条。
病历资料的内容有哪些
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
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