心脏起搏器未告知保险拒赔如何申请仲裁

最新修订 | 2024-08-14
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专家导读 面对心脏起搏器保险拒赔,依据保险法,可通过仲裁解决纠纷。仲裁机构依据法律、合同条款审核保险公司决定,确保公正裁决,为保险理赔争议提供公正解决途径。
心脏起搏器未告知保险拒赔如何申请仲裁

一、心脏起搏器未告知保险拒赔如何申请仲裁

心脏起搏器未宣告致使保险拒赔情况下如何申请仲裁

倘若您在向保险公司提出理赔申请后遭遇拒赔,可参照保险法之明文规定选择仲裁机构作为维权途径。具体来说,依照本法要求,保险公司与承保方在业务往来中所产生的纠纷均可依循此方式得以公正妥善地解决。仲裁机构会以相关法律法规保险合同条款为准绳,对保险公司所做出的理赔决策展开深入细致的审查,最终作出中立且具有公信力的裁决。

《保险法》第五十三条规定:保险人和投保人、被保险人、受益人之间发生争议,申请仲裁的,可以向当事人协商一致选择仲裁机构进行仲裁。

《中华人民共和国仲裁法》规定:仲裁是指当事人按照协议或者依照法定程序,将争议提交给仲裁机构进行调解或者裁决的行为。

二、心脏起搏器电极脱落谁的责任

如您需要对某项事件或物体进行专业鉴定,医疗事故的相关鉴定可以按照当地规定向卫生医疗主管机关提出请求;当卫生行政管理部门接收到来自医疗机构关于重大医疗失误行为的详细汇报,或者医疗事故纠纷的当事方请求对此类纠纷进行调解时,对于需要进行医疗事故技术鉴定的情况,应将此工作交给负责医疗事故技术鉴定的医学协会(或医学会)进行鉴定操作;在发生医疗事故争议双方通过协调达成解决方案但需进行医疗事故技术鉴定的情况下,应由各方共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会来统筹组织这项鉴定进程。对于设有区域性市立医院以及省级、自治区级乃至全国范围内直接管辖的县级市等地区性的医学会,这些机构会承担组织首次医疗事故技术鉴定工作的责任。而省级、自治区级乃至全国范围内的地方医学会将会负责组织涉及再次鉴定工作。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应该从接受医疗事故技术鉴定请求之日起的5个自然日内,以通知的形式告知医疗事故争议的双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所必需的相关材料。而当事人也应当在收到医学会关于此通知之日起的10个自然日之内提交与此次医疗事故技术鉴定相关的材料、做出详尽的书面陈述以及进行有力的答辩。

民法典

第一千二百一十八条【医疗损害责任归责原则和责任承担主体】患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任

第一千二百一十九条【医务人员说明义务和患者知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

第一千二百二十条【紧急情况下知情同意的特殊规定】因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

第一千二百二十一条【诊疗活动中医务人员过错的界定】医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

第一千二百二十二条【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

针对心脏起搏器保险遭到拒绝赔付的情况,依据我国《保险法》相关规定,我们可以寻求仲裁方式来有效处理相关纷争。仲裁机构以现行法律法规及保险合同条款作为基准,严谨地审视保险公司所做出的决定,以确保裁决的公平性和权威性,成为保险理赔争议的公正解决途径。

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(一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和
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《社社会保险法》
第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
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[律师回复] 您好,针对您的心脏起搏器医保可以报销吗问题解答如下, 这与当地的医保目录有关,如果在医保目录范围内,就可以报销,反之不行。建议直接向当地医保经办部门咨询,也可拨打当地社保咨询服务热线电话12020咨询。
(一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和
A类医院发生的住院费用;
(二)报销比例:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元。支付比例分三个档,以医院为例,起伏标准:3万元,在职85%,退休91%,3万-4万在职90%,退休94%,4万以上,在职95%,退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期,起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元,住院大额的支付比例一律为70%。
《社社会保险法》
第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
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1、患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,或是诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。由医疗机构承担赔偿责任。如果安装临时起搏器医疗机构没有过错,不承担责任。如果是起搏器本身的器械有问题,可以要求医疗机构或者是器械生产商赔偿,如果以上都没有,那是正常的医疗风险,由你们自己承担。
2、可以先与医院协商,协商不成,先提讼。
【法律依据】
《侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:
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