买医疗保险拒赔怎么办理

最新修订 | 2024-09-03
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王颖律师
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专家导读 面对保险公司拒赔,首先沟通了解其理由。若不符法规,可向当地保监局投诉。协商无果,可考虑仲裁,由第三方裁定是否赔偿,双方须遵守。若仍无法解决,作为被保险人,您有权通过法律途径向法院提起诉讼,以维护自身权益并获得公正裁决。
买医疗保险拒赔怎么办理

一、买医疗保险拒赔怎么办理

当遭遇保险公司拒绝赔偿的状况时,您可尝试采取如下步骤:

首先,与保险公司进行充分的沟通交流,探究保险公司拒绝赔偿的具体原因。如发现保险公司所主张的拒赔理由并不符合相关法规规定,那么您作为消费者完全有权利向当地的保监局提出投诉,以维护自身权益。

其次,倘若经双方协商未能达成共识,您还可以考虑采用仲裁的方式来解决问题。仲裁是指由独立的第三方机构依据相关法律法规进行裁定,判定是否应当给予赔偿,而双方均需严格遵守裁定结果。

最后,如果以上途径仍无法解决问题,您作为被保险人有权依照法定程序,通过向法院提起法律诉讼的方式,请求法院依据法定程序解决争议并作出裁决。

保险法》第二十三条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

二、买医疗保险需要什么条件

按照相关规定,对于有意愿缴纳基本医疗保险的劳动者而言,如果他们在正规用人单位任职,那么他们将有资格同雇主共同承担这部分费用;

而那些没有得到用人单位工作机会的求职者,同样具备了以“灵活就业人员”的身份自行缴纳基本医疗保险的资格。

另一方面,对于新农合的参与条件,则明文规定凡是具备农村户口的居民,都可以以家庭为单位,凭借户口簿在户口所在地自愿加入新农合;

同时,对于户口在村(居)的农转非农村常住居民,只要他们尚未参加城镇居民医疗保险,就可以选择参加新型农村合作医疗。

至于城镇居民基本医疗保险的参保条件,则明确指出凡是拥有市城镇户籍,且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围内的城镇居民,皆有资格参加该项保险计划。

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条

职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

当遭遇保险公司拒绝赔偿的状况时,您可尝试采取如下步骤:

首先,与保险公司进行充分的沟通交流,探究保险公司拒绝赔偿的具体原因。如发现保险公司所主张的拒赔理由并不符合相关法规规定,那么您作为消费者完全有权利向当地的保监局提出投诉,以维护自身权益。

其次,倘若经双方协商未能达成共识,您还可以考虑采用仲裁的方式来解决问题。仲裁是指由独立的第三方机构依据相关法律法规进行裁定,判定是否应当给予赔偿,而双方均需严格遵守裁定结果。

最后,如果以上途径仍无法解决问题,您作为被保险人有权依照法定程序,通过向法院提起法律诉讼的方式,请求法院依据法定程序解决争议并作出裁决。

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(一)追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用的;
(二)追索劳动报酬的;
(三)因情况紧急需要先予执行的。
第98条规定,人民裁定先予执行的,应当符合下列条件:
(一)当事人之间权利义务关系明确,不先予执行将严重影响申请人的生活或者生产经营的;
(二)被申请人有履行能力。人民可以责令申请人提供担保,申请人不提供担保的,驳回申请。申请人败诉的,应当赔偿被申请人因先予执行遭受的财产损失。
第99条规定,当事人对财产保全或者先予执行的裁定不服的,可以申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见》第106条规定,民事诉讼法规定的先予执行,人民应当在受理案件后终审判决作出前采取。先予执行应当限于当事人诉讼请求的范围,并以当事人的生活、生产经营的急需为限。但是在人民裁定先予执行后,经过审理,判决申请人败诉的,申请人应当返还因先予执行所取得的利益。拒不返还的,由强制执行。被申请人因先予执行遭受损失的,还应赔偿被申请人的损失。
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《医疗事故处理条例》第33条规定,有下列情形之一的,不属于医疗事故:
1、在紧急情况下为抢救垂危患者的生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;
2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;
3、在现在医学科学技术的条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;
4、无过错输血感染造成不良后果的;
5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的;
6、因不可抗力造成不良后果的。
上述规定实际上是医院的免责条款。即在上述情况下导致的不良后果不属于医疗事故,患者不得以医疗事故为由向医院寻求赔偿。具体有以下几种情况:
(一)急救状况
在患者生命危急的情况下,“两害相权取其轻”。如,医生对创伤严重的患者,为抢救其生命采取截肢手术或其他紧急措施,由此产生不良后果,不应追究医疗机构及医生的责任。
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医疗意外是指在诊疗护理过程中,由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果,也即在诊疗护理工作中,虽然发生了患者死亡、伤残、功能障碍的严重后果,但这些不良后果的发生,不是由于医务人员的失职行为或者技术过失直接造成,而是因为医务人员难以预料,或是根据实际情况难以避免的。
在医疗实践中,必须严格区分医疗意外与医疗事故,二者最主要的区别就在于医务人员在诊疗护理工作中是否存在过失。另外医疗意外与医疗事故中的疏忽大意的过失很相似,二者都是对危害结果的发生没有预见,但是二者又有区别,医务人员对危害结果的发生应当预见而没有预见的,是疏忽大意的过失;如果根据实际情况,对危害结果的发生难以预见的,则属于医疗意外。
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该怎么解释医疗意外医疗过失医疗事故
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6、因不可抗力造成不良后果的。
上述规定实际上是医院的免责条款。即在上述情况下导致的不良后果不属于医疗事故,患者不得以医疗事故为由向医院寻求赔偿。具体有以下几种情况:
(一)急救状况
在患者生命危急的情况下,“两害相权取其轻”。如,医生对创伤严重的患者,为抢救其生命采取截肢手术或其他紧急措施,由此产生不良后果,不应追究医疗机构及医生的责任。
(二)医疗意外
医疗意外是指在诊疗护理过程中,由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果,也即在诊疗护理工作中,虽然发生了患者死亡、伤残、功能障碍的严重后果,但这些不良后果的发生,不是由于医务人员的失职行为或者技术过失直接造成,而是因为医务人员难以预料,或是根据实际情况难以避免的。
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(三)无过错输血
医护人员在给患者提供血源时,按照供血的有关规定进行查验,输血操作无误,而患者出现了不良后果,医护人员不承担医疗事故责任。这一规定免除了使用血液的医院的医疗事故责任,但是没有涉及提供血液的血站的责任。如果由于采血的血站,提供了不合格的血液,患者可以要求追究负责采血、供血机构的责任。
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医疗事故医疗差错解决程序
[律师回复] 您好,针对您的医疗事故医疗差错解决程序问题解答如下,
一、发生医疗事故、医疗差错后,当事人应立即向科室领导报告,科主任、护士长或指定负责任要在24小时内报告医教科,并在48小时内提出书面材料,按规定向县卫生局上报。
二、责任人及其所在科室主任要立即采取积极措施解决好医疗问题,并做好病员及其家属的接待工作。
三、接到报告后,指定专人及时调查了解医疗事故、医疗差错详细情况,并协助科室做好有关善后工作;发生医疗事故争议时,病历首页、病程记录、体温单、医嘱单、检查单、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、会诊意见、以及护理记录、输液卡、床头牌等资料,应当在医患双方在场情况下封存和启封,封存的病历资料由医院保管。
四、科室要及时组织相关人员对发生的医疗问题进行认真分析、讨论,吸取经验教训、提出防范措施和处理意见,报医教科,医教科及时组织有关专家对发生的医疗问题进行讨论定性。责任人及科室必须参加医疗事故、医疗缺陷的处理过程。
五、医院依据定性结果及处罚办法条款,视情节较重,对责任人予以处罚,并形成书面材料存入责任人档案。
六、发生医疗事故、医疗差错后的处罚执行时间从医疗问题定性之日起算。医疗事故、医疗差错的处罚
一、由责任原因引起的医疗事故、差错,对直接责任人按规定处罚;
(1)一级医疗事故:全院通报批评;当事人暂停1年执业活动。
(2)二级医疗事故:全院通报批评;当事人暂停半年执业活动。
(3)医疗事故:全院通报批评;当事人暂停3个月执业活动。
(4)四级医疗事故:全院通报批评;当事人暂停1个月执业活动。
(5)严重医疗差错:全院通报批评;当年不得晋升专业技术职务。
(6)一般医疗差错:全院通报批评。
二、因医疗事故、医疗差错而发生的医疗欠费及对患者的补偿由直接责任人、科室和医院三方承担。累计费用5000元,责任人承担30%;累计费用5001-10000元,责任人承担20%;累计费用10001-50000元,责任人承担20%--15%;其余部分科室和医院各承担二分之一。
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如何区分医疗事故和医疗过错
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。医疗过错是指医疗事故以外,由于医院的过错,造成患者人身伤害的过错。
医疗事故与医疗过错在适用法律上存在差异,从而在鉴定、赔偿数额等存在明显不同
医疗事故主要依据颁布的医疗事故处理条例,医疗纠纷主要适用《侵权责任法》的相关条文进行处理。医疗事故的鉴定机构是医学会,医疗过错的鉴定机构是司法鉴定机构。医疗事故鉴定被限定在纠纷医院所在地的医学会,鉴定的专家和纠纷涉及的医院有千丝万缕的联系,被认为是兄弟之间的鉴定,鉴定专家不需对鉴定结果承担任何责任,所以其鉴定的公正性被广泛质疑。医疗过错的鉴定机关没有地域限制,且鉴定人员为法医,鉴定人员对鉴定结果负责,鉴定相对公正,采信度高些。从《侵权责任法》颁布实施之后,司法实践中绝大多数案件都是适用《侵权责任法》来处理医患纠纷,也就是适用医疗过错来处理医疗纠纷,赔偿标准也主要依照侵权责任法的条文来核算,法释()20文也明确适用医疗过错处理方式。
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