病人的病历都包括哪些内容?

最新修订 | 2024-02-29
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专家导读 ①门诊病历②住院志③体温单④医嘱单⑤化验单(检验报告)⑥医学影像检查资料⑦特殊检查同意书、手术同意书⑧手术及麻醉记录单⑨病理资料⑩护理记录
病人的病历都包括哪些内容?

病人的病历都包括哪些内容

(一)病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型:

1、客观性病历资料:

医疗事故处理条例》第10条规定:

①门诊病历;

②住院志;

③体温单;

④医嘱单;

⑤化验单(检验报告);

⑥医学影像检查资料;

⑦特殊检查同意书、手术同意书;

⑧手术及麻醉记录单;

⑨病理资料;

⑩护理记录。

患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、主观性病历资料:

《医疗事故处理条例》第16条规定:

①死亡病例讨论记录;

②疑难病例讨论记录;

③上级医师查房记录;

④会诊意见;

⑤病程记录。

患方不能要求复印;但可以要求封存。

(二)患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

(三)医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

(四)医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。

不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。

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患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。
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病历书写制度具体包括哪些内容?
[律师回复] 您好,针对您的病历书写制度具体包括哪些内容?问题解答如下,
(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。  
(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。  
(三)门诊病历的书写要求:  1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。  2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。  3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。  4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。  5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。  6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。  7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。  
(四)住院病历的书写要求:  1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。  2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。  3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。  4.再次入院者应写再次入院病历。  5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。  6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。  7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。  8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。  9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。  10.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。  11.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。  12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。  13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
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工伤流程如下:
1、及时送往医院治疗。
2、申请工伤认定。单位在事故发生后一个月内申请,如果单位未按时申请,员工可以在事故发生后一年内申请工伤认定 。
3、治疗及休息期。员工在医院治疗和休息期间,单位按月支付员工工资,工资保持原待遇不变。
4、劳动能力鉴定。员工在达到一定医疗期后,可申请伤残鉴定。
5、工伤待遇审核。员工在治疗完毕或者劳动能力鉴定结束之后可申请工伤待遇,报销医疗费用以及领取一次性伤残补助金等。
6、员工和单位解除劳动关系时,单位应该支付有伤残人员一次性就业补助金,社保支付一次性医疗补助金。
《工伤保险条例》
第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料:
(一)工伤认定申请表;
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。
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[律师回复] 您好,针对您的司法鉴定病历的鉴定内容包含哪些问题解答如下,
1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定,禁止鉴定病历的真实性,患方主张病历不真实时,依据《司法鉴定程序通则》规定,鉴定机构将终止鉴定,鉴定机构并不承担病历真实性的认定责任。根据《民事诉讼法》的规定,人民应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。证据的真实性。合法性、关联性认定属于对证据属性认证的法定职责。
2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵在司法实践中,鉴定机构对于文书鉴定、临床鉴定和病理鉴定范畴外的异议均无法受理,对于超出鉴定机构鉴定范畴的真实性异议,应当对其进行判断。针对患者提出的病历瑕疵的异议,可以根据是否与案件争议事实有关联、是否对全卷病历的真实性有直接影响等考虑,区分为形式性瑕疵和实质性瑕疵。常见的形式性瑕疵有病案号、姓名、身份证号的记录错误,医生未签名、仅有实习医生签字主治医师未签字确认、住院科别记载错误等瑕疵,对于形式性的病历瑕疵,发生原因一般是医院内部对病历书写的管理存在疏漏,应当要求对上述存疑病历进行单独双方质证,由医方对上述瑕疵作出合理解释,如果能够作出合理解释,且认定该瑕疵与本案的实体争议并无直接影响,可以认定相关病历的真实性;若经医方作出解释后,认为解释不合理不成立,仍然对相关病历的真实性存疑,则应当在认定时排出相关存疑病历,但不影响其他没有瑕疵的病历的真实性。常见的实质性瑕疵如手术同意书上的患者或家属签字的真伪、病情诊断的结论修改、治疗方案或用药记录的存疑等,因为上述病历瑕疵的真伪直接关系到医院是否存在过错,如是否履行告知义务、是否存在误诊误治、是否用药不当或错误用药等关键性问题。此时,人民必须要结合全院证据材料对病历的真实性进行明确的认定。
3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性在对病历真实性进行认定的过程中遵循“印证原则”,如认定具体的医疗行为时,既要参考术前小结、医师讨论记录等主观病历,也要查看病程记录、护理记录、麻醉记录等客观病历,还要参照患者或家属选择医疗行为的知情同意书以及医疗费用清单等材料进行综合考量。如果其他病历材料可以与之相互印证,并形成完整的证据链,能够确定待证事实,则可以认定该瑕疵病历的真实性。如果该病例记录与其他记录存在矛盾,或不符合医学诊疗常规,则应否定该瑕疵病历的真实性。
职业病鉴定书内容包括哪些
[律师回复] 您好,关于职业病鉴定书内容包括哪些这个问题,我的解答如下, 职业病鉴定书应当明确诊断被检查者是否患有职业病,对患有职业病的,还应当写明所患职业病的名称、程度(期别)、处理意见和复查时间。职业病鉴定书须包括患者职业病接触史、临床表现、实验室检查结果、依据的诊断标准、诊断结论等方面的内容,应由三名以上取得职业病诊断资格的执业医师集体诊断签名后出具,经具有职业病诊断资质的医疗卫生机构审核盖章后并加盖专用章方为有效。职业病鉴定费用由谁支付根据《职业病防治法》第32条的有关规定,对从事接触职业病危害作业的劳动者,用人单位应当按照卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查,并将检查结果如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。根据《职业病防治法》第34条的有关规定,对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者,用人单位应当及时组织救治、进行健康检查和医学观察,所需费用由用人单位承担。根据《职业病防治法》第46条的有关规定,职业病诊断鉴定委员会应当按照卫生行政部门颁布的职业病诊断标准和职业病诊断、鉴定办法进行职业病诊断鉴定,向当事人出具职业病诊断鉴定书。职业病诊断鉴定费用由用人单位承担。根据《工伤保险条例》第12条关于工伤保险基金存入社会保障基金财政专户,用于本条例规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付的规定,工伤职工进行劳动能力鉴定的费用支出从工伤保险基金中列支。
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医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些
在现实中,若发生了医疗事故的话,此时一般需要医院一方实际提供患者的住院病历,因为病历通常都是保管在医疗机构的,此时适用的是举证责任倒置,也就是由被告承担举证责任。那么,医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些?下面,律图小编将为您详细介绍。
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医疗纠纷
病例讨论制度包括哪些内容?
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下,
(一)临床病例(临床病理)讨论  1.医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。  2.临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时,称“临床病理讨论会”。  3.每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。  4.开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。  5.临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。  
(二)出院病例讨论  1.有条件的医院应定期(每月1~2次)举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。  2.出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。  3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。  
①记录内容有无错误或遗漏。  
②是否按规律顺序排列。  
③确定出院诊断和治疗结果。  
④是否存在问题,取得那些经验教训。  4.一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故,均应单独讨论。  
(三)疑难病例讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。  
(四)术前病例讨论会:对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术,也要进行相应讨论。  
(五)死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于二周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
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