申请政府调解医疗纠纷申请书

最新修订 | 2024-02-24
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专家导读 申请政府调解医疗纠纷调解书 要写甲方乙方基本信息。第一条 本协议相关数据如下。第二条 赔偿项目及计算方法第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。
申请政府调解医疗纠纷申请书

申请医疗纠纷调解书

甲方:某医院   乙方: ×××   鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、

甲方:某医院

乙方: ×××

患者________于___年___月___日至___年___月___日在_________医院治疗,经鉴定,定为______医疗事故,责任程度 。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向_________卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下:

某市200×年度职工平均工资: 元。

某市200×年度城镇居民平均生活费: 元。

某市城镇居民最低生活保障金: 元。

第二条 赔偿项目及计算方法(略)

第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:北京×××医院 乙方:

代表:

日期: 日期:

其实生活中做常见的就是行政调解,这个行政的调解应当在已经确定为医疗纠纷之后,才能提出卫生行政部门调解的申请的。而且这个卫生行政部门参与调解的条件还是双方都要自愿的情况下递交申请政府调解医疗纠纷申请书才行的,然后结果行政调解之后,协商好纠纷问题的处理和赔偿之后就能签订和解书。

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一、如何申请医疗事故行政调解
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二、医疗事故行政调解的步骤
1、保存相关病例资料
发生医疗纠纷后,作为患方当事人应首先依法向医方申请复印客观病历(门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料)。
2、对医疗事故案件经过的说明
由患者或其家属提供一份详尽的自述材料,对患者就诊情况和其认为院方诊疗行为存在的过错予以说明。
3、患者或其家属携带本人身份证到相关部门咨询。经过咨询若发现病案中存在疑问,即可申请进行“医疗技术咨询初步分析”。
4、当初步分析结果基本确定医方存在医疗问题时,当事人便可申请进入医疗技术咨询细化分析程序,出具《医疗技术咨询细化分析意见书》;如果初评结果确定医方无过错,将不再建议您申请进行细化分析。细化分析将由不少于3位的相关专科主任医师级临床医学专家多角度综合性地对医疗争议焦点进行翔实分析,然后聘请与案例相关科室的专家组织听(论)证会,最终得出结论。
5、当细化分析认定医方存在问题有相应责任时,即可接受您的委托进入纠纷调解程序。自受委托之日起,将依据委托调解协议中约定的索赔金额及调解完成期限履行合同。
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一、申请医调委调解医疗纠纷程序是什么
医调委全称“医疗纠纷人民调解委员会”,该委员会隶属于市司法局,由具有临床医学、药学、法学等方面资质的人员组成,和卫生局没有隶属关系。由委员会成员作为第三方来依法调解医疗机构和患者之间的矛盾,能够使医患双方都信任。医调委在医患双方自愿的基础上进行调解,在调解过程中,医患双方可随时自主决定接受、不接受、或者终止调解;达成的调解协议具有民事合同性质,其调解结果受法律保护。医调委是调解医疗纠纷的群众性组织,调解医疗纠纷不收费,但只受理索赔金额超过1万元的纠纷。
患方需提交的证明材料:
1、医患双方的医疗服务合同关系的证明,例如:挂号、交费凭证;
2、患方当事人和授权委托代理人的身份复印件;
3、患方当事人填写的授权委托书;
4、患方提供医院诊断病历复印件;
5、患方提供与纠纷相关的证据材料复印件(结算收据、误工证明、工资证明、诊断书、死亡证明)。
二、医调委调解医疗纠纷的程序是什么?
1、调委会应当指定1名或2名人民调解员主持调解,医患双方当事人对调解员提出回避要求理由成立的,应当予以调换;
2、医患双方当事人可聘请律师或委托代理人参加调解;
3、调解应当在专门设置的调解场所进行;
4、调解人员进行调解时应当做好调解笔录。
5、经调解达成协议的医疗纠纷,按照双方当事人达成的协议制作书面调解协议书。
6、经调解未达成协议的医疗纠纷,告知其他解决途径。
7、分析医疗纠纷形成的原因,向医疗机构提出医疗纠纷防范意见和建议。
8、为患者及其家属提供医疗纠纷调解咨询服务。
三、医调委履行调解处理职责有什么?
1、组织医疗纠纷调查,收集相关资料,了解医患双方的意图。
2、宣传相关法律、法规、规章和医学知识,引导医患双方依据事实和法律公平解决纠纷,防止矛盾激化。
3、必要时邀请相关医学、法律专家分析纠纷情况,并向纠纷双方公布专家意见。
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1、医患双方的医疗服务合同关系的证明,例如:挂号、交费凭证;
2、患方当事人和授权委托代理人的身份复印件;
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4、患方提供医院诊断病历复印件;
5、患方提供与纠纷相关的证据材料复印件(结算收据、误工证明、工资证明、诊断书、死亡证明)。
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[律师回复] 您好,关于医疗纠纷调解申请书纠纷事由怎么写这个问题,我的解答如下, 医疗纠纷调解申请书怎么写有效:甲方(医疗机构):__________;地址:________________乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。
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第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
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被申请人___县公安交通警察大队。
申请事项:
1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》;
2、依法认定___承担本次道路交通事故的全部责任;
3、责令被申请人转送___县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由:
申请人不服被申请人____年____月____日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》,申请重新对责任进行认定,事实与理由如下:
一、___应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定,肇事人___属于无驾驶证驾驶机动车辆,并且在经过路口时未按规定减速行驶,这是造成本次事故的全部原因。
2、___未经过培训从而未取得驾驶证,因而不具有驾驶机动车的资格,不具备驾驶机动车的技术,不熟悉道路交通规则,这样一个人上路驾驶机动车辆,是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶,是发生本次事故的根源;如果___遵守无证不得上路驾驶的规定,此次事故根本就不会发生!因此___应负该事故的全部责任。
3、如果___熟知交通规则,严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶,事故也可以完全避免的!违反此条规定,其起源还在于___未取得驾驶资格,不熟悉交通规则所致!
4、在交通肇事后,___不是积极提供费用治疗受害者,而是避而不见,致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难,继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!
二、申请人在本次事故中无责任
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由,就认定申请应负事故的同等责任,不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为,但违章行为与交通事故无因果关系的,不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析,___应当承担本次事故的全部责任!
如果肇事人___严格遵守法律规定,不强行无证上路行驶,即使申请人有前述违章行为,也不可能造成此次事故。因此,即使申请人违章,也不是造成事故的原因,与此次事故无因果关系,依法不应负交通事故责任!
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任
根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定,机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A-___号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的___驾驶,与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说,如果车辆不交给___驾驶,此次事故完全可以避免!根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定,被申请人应当依法认定豫___号桑塔纳轿
车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。
四、适用法律错误
因本案中涉及第三人责任问题,因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当,还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定,对应当引用而未引用相关法律根据的,属于适用法律错误。
五、告知事项错误
最高人民法院公报____年第____期和____年第____期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明,不服道路交通事故责任认定,当事人可以提起行政诉讼。因此,被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。
在能够提起行政诉讼的同时,相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》第九条规定:“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的,可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请;但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定:“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的,以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日,不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。
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1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》;
2、依法认定___承担本次道路交通事故的全部责任;
3、责令被申请人转送___县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由:
申请人不服被申请人____年____月____日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》,申请重新对责任进行认定,事实与理由如下:
一、___应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定,肇事人___属于无驾驶证驾驶机动车辆,并且在经过路口时未按规定减速行驶,这是造成本次事故的全部原因。
2、___未经过培训从而未取得驾驶证,因而不具有驾驶机动车的资格,不具备驾驶机动车的技术,不熟悉道路交通规则,这样一个人上路驾驶机动车辆,是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶,是发生本次事故的根源;
如果___遵守无证不得上路驾驶的规定,此次事故根本就不会发生!因此___应负该事故的全部责任。
3、如果___熟知交通规则,严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶,事故也可以完全避免的!违反此条规定,其起源还在于___未取得驾驶资格,不熟悉交通规则所致!
4、在交通肇事后,___不是积极提供费用治疗受害者,而是避而不见,致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难,继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!
二、申请人在本次事故中无责任
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由,就认定申请应负事故的同等责任,不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为,但违章行为与交通事故无因果关系的,不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析,___应当承担本次事故的全部责任!
如果肇事人___严格遵守法律规定,不强行无证上路行驶,即使申请人有前述违章行为,也不可能造成此次事故。因此,即使申请人违章,也不是造成事故的原因,与此次事故无因果关系,依法不应负交通事故责任!
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任
根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定,机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A-___号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的___驾驶,与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说,如果车辆不交给___驾驶,此次事故完全可以避免!根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定,被申请人应当依法认定豫___号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。
四、适用法律错误
因本案中涉及第三人责任问题,因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当,还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定,对应当引用而未引用相关法律根据的,属于适用法律错误。
五、告知事项错误
最高人民法院公报____年第____期和____年第____期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明,不服道路交通事故责任认定,当事人可以提起行政诉讼。因此,被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。
在能够提起行政诉讼的同时,相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》第九条规定:“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的,可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请;但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定:“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的,以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日,不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。
为保护申请人合法权益,维护正常安全的交通秩序,依法严惩无证驾驶人员,特提出重新认定申请,请查明事实,依法支持申请人的请求!
此致
___市公安交通警察支队
申请人:__________ ____年____月____日
以上就是关于土地纠纷乡政府确权行政复议申请书范文
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医疗纠纷申请调解书怎么写?
经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。2、甲方自愿赔偿乙方:3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
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医疗纠纷
律师你好,我家在农村东边有几亩地,由于收成不好就一直没管,现在我们村老王在呢块盖了个超市我想问土地纠纷申请政府土地确权程序有哪些?
[律师回复] 你好,土地纠纷申请政府土地确权程序有土管确权案件由政府调查处理是法定设置程序,可以依据法院的裁定,向政府申请调查处理。对调查处理结果不服的再行向法院提起诉讼。关于土地权属争议,本条规定了三种解决的办法:
1.争议发生后先由当事人之间协商解决。所谓协商,就是指土地所有者或者使用者之间在权属发生争议后,各方在自愿互谅的基础上,依照法律的规定,直接进行磋商,自行解决争议。如果争议各方达成一致意见则协商成功。如果协商不成或者协商达成了协议而另一方又反悔,不履行协议,他方可以依照本条的规定提请人民政府处理。
2.当事人协商不成时由人民政府处理。根据本条第二款的规定,单位之间的争议,由县级以上人民政府处理。个人之间、个人与单位之间的争议,由乡级人民政府或者县级人民政府处理。人民政府收到争议案件后,一般是对当事人先进行调解,调解不成的进行行政裁决。其中人民政府的调解是依据事实和法律对当事人进行调停,促使争议各方当事人进行和解。如果调解不成或者当事人不愿意进行调解,人民政府则依法进行裁决。一般来讲,具体工作由土地行政主管部门承办,但作出处理决定须以人民政府的名义并出具处理决定书。该决定书须加盖人民政府处理土地所有权和使用权争议的专用章
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