住院病历包括哪些内容

最新修订 | 2024-03-04
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专家导读 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
住院病历包括哪些内容

一、住院病历包括哪些内容

根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定,医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历,二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。

二、住院病历是怎么分类的

病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在,也是全部诊疗过程的证明,是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料,在医疗纠纷的解决中作用至关重要。

1、从内容上说,病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料,主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识,一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。

2、从保管形式上说,病历资料也分为两类。

第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管,患者有责任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料,可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷:田某和北京某医院发生了医疗纠纷,但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历,使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定,更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等,法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。

第二是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后,医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中,如果因医院对病历保管不力,导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的,医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中,因为丢失患者病历而导致举证不能,被判赔偿患者近十万元。

实际包括了上述两种,当然一般处理相关纠纷的时候,往往都是需要医疗机构一方实际提供患者的住院病历的。而要是觉得对方就住院病历进行造假的话,则可以申请进行司法鉴定

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[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
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病历的内容包括哪些
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病历资料包括哪些内容?
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病历的主要内容包括哪些?
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[律师回复] 在按工伤流程中,在工伤认定中需要员工首次病例,复印件即可。在申请工伤待遇审核时,需要员工的病例,复印件即可。
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2、申请工伤认定。单位在事故发生后一个月内申请,如果单位未按时申请,员工可以在事故发生后一年内申请工伤认定 。
3、治疗及休息期。员工在医院治疗和休息期间,单位按月支付员工工资,工资保持原待遇不变。
4、劳动能力鉴定。员工在达到一定医疗期后,可申请伤残鉴定。
5、工伤待遇审核。员工在治疗完毕或者劳动能力鉴定结束之后可申请工伤待遇,报销医疗费用以及领取一次性伤残补助金等。
6、员工和单位解除劳动关系时,单位应该支付有伤残人员一次性就业补助金,社保支付一次性医疗补助金。
《工伤保险条例》
第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料:
(一)工伤认定申请表;
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。
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2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵在司法实践中,鉴定机构对于文书鉴定、临床鉴定和病理鉴定范畴外的异议均无法受理,对于超出鉴定机构鉴定范畴的真实性异议,应当对其进行判断。针对患者提出的病历瑕疵的异议,可以根据是否与案件争议事实有关联、是否对全卷病历的真实性有直接影响等考虑,区分为形式性瑕疵和实质性瑕疵。常见的形式性瑕疵有病案号、姓名、身份证号的记录错误,医生未签名、仅有实习医生签字主治医师未签字确认、住院科别记载错误等瑕疵,对于形式性的病历瑕疵,发生原因一般是医院内部对病历书写的管理存在疏漏,应当要求对上述存疑病历进行单独双方质证,由医方对上述瑕疵作出合理解释,如果能够作出合理解释,且认定该瑕疵与本案的实体争议并无直接影响,可以认定相关病历的真实性;若经医方作出解释后,认为解释不合理不成立,仍然对相关病历的真实性存疑,则应当在认定时排出相关存疑病历,但不影响其他没有瑕疵的病历的真实性。常见的实质性瑕疵如手术同意书上的患者或家属签字的真伪、病情诊断的结论修改、治疗方案或用药记录的存疑等,因为上述病历瑕疵的真伪直接关系到医院是否存在过错,如是否履行告知义务、是否存在误诊误治、是否用药不当或错误用药等关键性问题。此时,人民必须要结合全院证据材料对病历的真实性进行明确的认定。
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1、计时工资是指按计时工资标准支付的劳动报酬。
2、计件工资是指对已做工作按计件单价支付的劳动报酬
3、奖金是指支付给职工的超额劳动报酬和增收节支的劳动报酬
4、津贴和补贴是指为了补偿职工特殊或额外的劳动消耗和因其他特殊原因支付给职工的。
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1、可以理解为劳动报酬是广义的,工资薪金是狭义的。
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诉讼仲裁
借条的内容包括哪些内容
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 借条主要包括的内容都有哪些 欠条要包含以下内容法律才承认。 标题,欠条的标题一般由文种名构成,即在正文上方中间欠条格式以较大字体写上“欠条”两字。也有的在此位置写上“暂欠”或“今欠”字样作为标题,但这种标题正文则在下一行顶格写。 正文,欠条的正文要写清欠什么人或什么单位什么东西、数量多少,并要注明偿还的日期。 落款,落款要署上欠方单位名称和经手人的亲笔签名,是个人出具的欠条则需署上立欠方个人的姓名。并同时署上欠条的日期。单位的要加盖公章,个人的要加盖私章。 欠条是个人或单位在欠款、欠物时写给有关单位或个人的凭证性应用文。欠条今天也有人称作“白条”。 欠条也是在日常生活中常见的为证明一方欠另一方财物而立下的字据,一种凭据类应用文体。 欠条的有效期是多久 (一)从诉讼时效的角度看,如果借条注明了还款日期,那么诉讼时效就从还款日期的次日起计算两年。 (二)如果没有注明还款日期,则表明该合同系履行期限不明确的合同,债权人有权随时要求债务人履行债务,但须给对方必要的准备时间。在此情形下,确定诉讼时效期间的起算点,实际上存在以下几种类型: 1、债权人催告当时债务人就表示立即履行,实际上却未履行的,诉讼时效应自催告次日起计算。债权人何时催告并没有时间上的限制。 2、如果当事人协商一致,确定了一个明确的履行期限,实际上,双方当事人变更了合同内容,将履行期限不明确的债务变成了履行期限明确的债务,那么,债务人于该期限届满未履行债务的,诉讼时效自该期限届满之次日起计算。 对欠条能否证明借贷关系成立的认定规则 1.在民间借贷纠纷中,当事人仅凭欠条要求对方归还借款的,需要对欠条形成的事实基础予以审查并作区分处理 欠条与借条不是一回事,关于欠条能否作为认定借贷关系成立的依据的问题,在审判实践中情况比较复杂,概括起来大致包括以下四种情况: 第一种是名义上是欠条但是实际上是借条的情况。例如,借款人向出借人借钱,拿到钱之后不写借条而写欠条,写的是借款人欠出借人多少钱,这种欠条实际上是借条。
病历资料的内容有哪些
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
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