司法鉴定病历包括哪些内容

最新修订 | 2024-07-14
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专家导读 1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵。2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵。3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性。

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医疗纠纷日趋增多的今天,患者的维权意识也在日益增强。当患者对医院提出诉讼时,必然要出示一项最重要的证据,就是原告病历本。由于原告的病例是重要的证据,并且很容易被涂改,对原告的病历进行司法鉴定,是司法裁判中必走的一个流程。那么,司法鉴定病历包括哪些内容?下面,律图小编将为你详细介绍。

一、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵

根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定,禁止鉴定病历的真实性,患方主张病历不真实时,依据《司法鉴定程序通则》规定,鉴定机构将终止鉴定,鉴定机构并不承担病历真实性的认定责任。根据《民事诉讼法》的规定,人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。证据的真实性。合法性、关联性认定属于法院对证据属性认证的法定职责。

二、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵

在司法实践中,鉴定机构对于文书鉴定、临床鉴定和病理鉴定范畴外的异议均无法受理,对于超出鉴定机构鉴定范畴的真实性异议,法院应当对其进行判断。针对患者提出的病历瑕疵的异议,可以根据是否与案件争议事实有关联、是否对全卷病历的真实性有直接影响等考虑,区分为形式性瑕疵和实质性瑕疵。

常见的形式性瑕疵有病案号、姓名、身份证号的记录错误,医生未签名、仅有实习医生签字主治医师未签字确认、住院科别记载错误等瑕疵,对于形式性的病历瑕疵,发生原因一般是医院内部对病历书写的管理存在疏漏,应当要求对上述存疑病历进行单独双方质证,由医方对上述瑕疵作出合理解释,如果能够作出合理解释,且法院认定该瑕疵与本案的实体争议并无直接影响,可以认定相关病历的真实性;若经医方作出解释后,法院认为解释不合理不成立,仍然对相关病历的真实性存疑,则应当在认定时排出相关存疑病历,但不影响其他没有瑕疵的病历的真实性。

常见的实质性瑕疵如手术同意书上的患者或家属签字的真伪、病情诊断的结论修改、治疗方案或用药记录的存疑等,因为上述病历瑕疵的真伪直接关系到医院是否存在过错,如是否履行告知义务、是否存在误诊误治、是否用药不当或错误用药等关键性问题。此时,人民法院必须要结合全院证据材料对病历的真实性进行明确的认定。

三、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性

在对病历真实性进行认定的过程中遵循“印证原则”,如认定具体的医疗行为时,既要参考术前小结、医师讨论记录等主观病历,也要查看病程记录、护理记录、麻醉记录等客观病历,还要参照患者或家属选择医疗行为的知情同意书以及医疗费用清单等材料进行综合考量。如果其他病历材料可以与之相互印证,并形成完整的证据链,能够确定待证事实,则可以认定该瑕疵病历的真实性。如果该病例记录与其他记录存在矛盾,或不符合医学诊疗常规,则应否定该瑕疵病历的真实性。

其中,司法鉴定的主要是形式性上的内容。而病例的实质性鉴定,则需要法官根据证据与证据之间的关联性和能否相互印证来进行判断。由于原告病历是医疗纠纷案件中举证责任分配和案件审判的直接证据,所以司法鉴定这一关必不可少。更多相关知识,您可以在线咨询律图的相关律师们。

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医疗纠纷
病历的内容应包括
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
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病历的内容包括哪些
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
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[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 1、客观性病历资料: ①门诊病历; ②住院志; ③体温单; ④医嘱单; ⑤化验单(检验报告); ⑥医学影像检查资料; ⑦特殊检查同意书、手术同意书; ⑧手术及麻醉记录单; ⑨病理资料; ⑩护理记录。 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。 卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料: ①死亡病例讨论记录; ②疑难病例讨论记录; ③上级医师查房记录; ④会诊意见; ⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部 吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未 能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
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病历的主要内容包括哪些?
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1、客观性病历资料:
①门诊病历;
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患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。
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2、主观性病历资料:
①死亡病例讨论记录;
②疑难病例讨论记录;
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患方不能要求复印;但可以要求封存。
患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。
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关于病历资料应包括哪些内容
[律师回复] 病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型:
1、客观性病历资料:
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2、主观性病历资料:
①死亡病例讨论记录;
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病历书写制度具体包括哪些内容?
[律师回复] 您好,针对您的病历书写制度具体包括哪些内容?问题解答如下,
(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。  
(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。  
(三)门诊病历的书写要求:  1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。  2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。  3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。  4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。  5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。  6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。  7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。  
(四)住院病历的书写要求:  1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。  2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。  3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。  4.再次入院者应写再次入院病历。  5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。  6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。  7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。  8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。  9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。  10.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。  11.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。  12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。  13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
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医疗纠纷
职业病鉴定书内容包括哪些
[律师回复] 您好,关于职业病鉴定书内容包括哪些这个问题,我的解答如下, 职业病鉴定书应当明确诊断被检查者是否患有职业病,对患有职业病的,还应当写明所患职业病的名称、程度(期别)、处理意见和复查时间。职业病鉴定书须包括患者职业病接触史、临床表现、实验室检查结果、依据的诊断标准、诊断结论等方面的内容,应由三名以上取得职业病诊断资格的执业医师集体诊断签名后出具,经具有职业病诊断资质的医疗卫生机构审核盖章后并加盖专用章方为有效。职业病鉴定费用由谁支付根据《职业病防治法》第32条的有关规定,对从事接触职业病危害作业的劳动者,用人单位应当按照卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查,并将检查结果如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。根据《职业病防治法》第34条的有关规定,对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者,用人单位应当及时组织救治、进行健康检查和医学观察,所需费用由用人单位承担。根据《职业病防治法》第46条的有关规定,职业病诊断鉴定委员会应当按照卫生行政部门颁布的职业病诊断标准和职业病诊断、鉴定办法进行职业病诊断鉴定,向当事人出具职业病诊断鉴定书。职业病诊断鉴定费用由用人单位承担。根据《工伤保险条例》第12条关于工伤保险基金存入社会保障基金财政专户,用于本条例规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付的规定,工伤职工进行劳动能力鉴定的费用支出从工伤保险基金中列支。
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亲戚家的哥哥在外面上学,自己找了一个兼职,店里客人找事伤着他了,我想问一下申报工伤病历包括哪些内容?
[律师回复] 在按工伤流程中,在工伤认定中需要员工首次病例,复印件即可。在申请工伤待遇审核时,需要员工的病例,复印件即可。
工伤流程如下:
1、及时送往医院治疗。
2、申请工伤认定。单位在事故发生后一个月内申请,如果单位未按时申请,员工可以在事故发生后一年内申请工伤认定 。
3、治疗及休息期。员工在医院治疗和休息期间,单位按月支付员工工资,工资保持原待遇不变。
4、劳动能力鉴定。员工在达到一定医疗期后,可申请伤残鉴定。
5、工伤待遇审核。员工在治疗完毕或者劳动能力鉴定结束之后可申请工伤待遇,报销医疗费用以及领取一次性伤残补助金等。
6、员工和单位解除劳动关系时,单位应该支付有伤残人员一次性就业补助金,社保支付一次性医疗补助金。
《工伤保险条例》
第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料:
(一)工伤认定申请表;
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。
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司法鉴定病历的鉴定内容有哪些?
1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵。2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵。3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性。
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