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职工医疗保险如何报销？

最新修订 | 2024-06-02

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孟理昕律师

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专家导读带社保卡挂号就医,直接结算,不用事后报销。如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

一、职工医疗保险如何报销

（一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用；

（二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%；

（三）就医管理：如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围；

（四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

二、医疗保险的规定

医疗保险指的是通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2% 120块钱的大病统筹缴纳。

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

由此可见，职工医疗保险报销的主要是住院费，根据医院的收费情况来获得相应的报销费用，具体的报销标准根据国家规定来执行，对于职工医疗保险如何报销的问题，在小编的文章之中已经一一罗列出来了，还想了解更多相关的知识欢迎咨询律图。

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[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 案例：某职工在公司工作时间被机器挤伤，医疗费支出56200元。该公司为其申报工伤，劳动局作出工伤认定书。后鉴定为大部分丧失劳动能力，级别为六级。公司持医疗费单据到社保部门报销，只拿回30000元。理由是其余26200元非保险报销范围，不予报销。故该公司只向职工支付30000元。职工不服，诉至仲裁委，要求公司承担余下26200元。公司答辩说，工伤保险条例并未要求用人单位承担职工的工伤医疗费用，职工仲裁请求并无法律依据。职工觉得很冤枉，该当如何该部分费用应由用人单位承担。理由： 1、《劳动保险条例》(1953年政务院修正公布) 第十二条规定：……工人与职员因工负伤，……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。该条例作为我国 第一部保险条例，确立一个基本原则，就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。 2、劳动部《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号) 第十七条……工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。……这个部门规章虽然已经失效，但其规定精神与上述1953年的劳动保险条例一致，仍然是职工不负担医疗费。 3、《工伤保险条例》(2004年1月1日施行) 第二十九条规定，……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……。该条例只规定了所需要费用符合目录的，从工伤基金支付，但没有规定不符合目录的，由谁承担。所以可以认定这是工伤保险条例的一个法律漏洞。但绝不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担，所以认定职工的请求没有法律依据。因为前文已述，1953年劳动保险条例尚未完全失效。 4、工伤保险条例的立法目的：条例 第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说，制定条例首要目的是为了保障职工获得救治，而已存在的1953年劳动保险条例确定的是职工不承担医疗费，那么如果工伤保险条例没有规定，就可适用与之相同的立法目的的1953年的劳动保险条例来作为判案的根据。否则，就会出现与其立法目的相反的结果。换句话说，没有工伤保险条例，职工可以不承担医疗费，有了以保障职工救治为目的的条例，反而职工还需要承担一部分医疗费，这是很滑稽的。 5、按现行工伤保险条例 第三十一条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。也就是说，停止工作进行治疗期间的工资都不变的发给职工，难道医疗费还得职工承担因为医疗费是职工受伤所造成的直接损失，而工资是间接损失，岂有只赔偿间接损失不赔偿直接损失之理类似的还有其他工伤待遇，道理基本相同。学理上称之谓举重以明轻。 6、如果单位不投保，或者说职工从各种原因考虑，不要求单位投保，那么一旦发生工伤事故，我们现在的判例是单位就得承担职工所有的医疗费。这就出现了一个问题：就是单位和职工不投保，职工反而受到更大的保障，而如果按工伤保险条例投保了，职工受保障的程度还降低了，这无异于鼓励职工不按照规定投保，这对于社会保障基金的正常运转来说，是一个不小的问题。 7、换个角度分析：假设双方不构成劳动关系而只是雇佣关系。按照现行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。但所有的法律及相关规定都没有限制什么治疗费的报销范围。这又出现了矛盾：没有工伤保险条例保障的雇员不需要担心承担因工负伤的治疗费，而受到工伤保险条例保障的职工反而要承担一定的治疗费用，这也是不合理的。 8、那么，单位已经投保了，为什么还要承担部分责任呢还得从立法目的的另一方面考虑。条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。可以看出，制定条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一个很好的反证。尽管单位投了工伤保险，但原工资福利待遇还得由所在单位按月支付。所以说，用人单位投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。 9、那么工伤保险条例为什么要规定这个限制呢 (1)虽然工伤保险条例没有说明，但作为保险业来说，要保证保险事业的健康发展，必然要求保险部门承担有限的责任。 (2)工伤保险条例的立法目的的另一方面是：条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说促进工伤预防也是工伤保险条例的一个目的。而预防的主体首要是用人单位。这个道理很明显，用人单位负有职工培训义务，负有提供安全生产条件义务(劳动法 第五十二条用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。)所以，适当地给用人单位以经济上的压力，以引起用人单位对安全生产的重视，符合立法目的。综上所述，从我国劳动保险立法的历史来看，从来都是职工不需要承担治疗工伤的医疗费用的;从现行工伤保险条例的立法目的来看，保障职工救治才是首要目的，用人单位只是可以分散风险而非免除责任;在用人单位需要承担受伤职工间接损失的情况下要求单位承担直接损失更符合逻辑;也符合促进工伤预防的立法目的。