职工工伤认定申请书怎么写？

最新修订 | 2024-07-15

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冯晓辉律师

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专家导读 1、首先写明申请人与被申请人信息。2、申请事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。3、说明事实理由，并依法认定本人此次受伤为工伤。4、结尾：此致××县(市)劳动和社会保障局。

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工伤鉴定程序是保障职工合法权益的首要步骤，在职工遭遇意外事件导致工伤事故后应当及时申请工伤鉴定。那么，职工工伤认定申请书怎么写?下面就是由小编为您整理的有关工伤鉴定的申请书的格式范文，希望对您有所帮助。

职工工伤认定申请书范本

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部制

职工姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

邮政编码：

工作单位：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

职业、工种或工作岗位：

参加工作：

时间：

申请工伤或视同工伤：

事故时间：

诊断时间：

伤害部位或疾病名称：

接触职业病危害时间：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

受伤害经过简述(可附页)：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第条第项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)

签字：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日

通过以上内容的详细介绍，我们不难看出，工伤申请事关工伤鉴定的顺利进行，所以，准确的写好职工工伤认定申请书是很有必要的。若您对此还有疑问，请您咨询本网在线的专业律师，为您提供专业的法律解答。

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