保险拒赔背后：续保观察期谜团能否解开？

专业律师，使命担当

田洁律师现执业于河南荣勋律师事务所，担任律所党支部书记。自2023年执业以来，累计承办案件已逾200件，在刑事和民事领域均有深厚的实务积淀。她深耕刑事领域，成功办理相关案件百余件，尤其擅长诈骗、盗窃、非法经营等类型案件，同时在婚姻家庭、劳动工伤等民事类型案件上也经验丰富。她始终坚持“崇法守信，专业笃行，尽责担当”的执业理念，为当事人提供优质、高效、精准的法律服务。

保险纠纷，悬念重重

原告杨某某购买了被告某财产保险股份有限公司开封中心支公司的某健康保险，一直按时续保。某年某月，杨某某因肺腺癌住院，出院后申请理赔，被告对个人医疗责任费用进行了赔付，但针对重度特定药品费用却拒赔，理由是该附加条款有三十天观察期。

杨某某不服，一是购买时公司明确表示按时续保次年无观察期；二是同在保险条款下，主险无需计算观察期理赔，附加险却要重新计算观察期拒赔。被告则称杨某某属于等待期出险，不属于保险责任，且其在保险前已存在症状，无法核实真实目的。

证据突破，真相大白

庭审中，双方各执一词。原告申请证人闫某出庭，闫某称公司内勤曾做宣导，老客户正常续保不存在观察期，不区分主险和附加险。被告申请证人张某出庭，张某称公司培训宣传彩页说明了恶性肿瘤特定药品附加险需等待期后赔付。

法院认为，案涉保险的《短期健康保险产品投保提示书》约定“续保、意外医疗责任无等待期”，且被告未提交证据证明已告知新增附加险存在等待期，其销售人员也认可老客户正常续保无等待期。所以，“续保”应理解为对整个保险合同的续保，不区分主险与附加险。最终，法院判决被告赔付原告保险金，解开了这场保险拒赔的谜团。